Case della Salute/Case di Comunità, Ospedali di Comunità e Infermieri di Famiglia e di Comunità – di Antonello Cuccuru

Il 18 dicembre 2001, alle 10.00, l’Aula consiliare del comune di Villamassargia ospiterà una conferenza di confronto, sui contenuti della bozza del Piano Regionale Servizi Sanitari presentata alle parti sociali e alle istituzioni, promossa dall’Ordine Professioni infermieristiche di Carbonia Iglesias (OPI).

La comunità del Sulcis Iglesiente deve essere grata al presidente dell’OPI, Graziano Lebiu, per l’attenzione riservata a questo territorio in questi ultimi anni, dove si è assunto spesso responsabilità attribuibili ad altri soggetti, mettendoci sempre la faccia.

Ciò premesso, oltre legittime rivendicazioni e senza entrare nel merito della ripartizione e collocazione delle strutture di assistenza appartenenti alla rete territoriale, in riferimento alla previsione di nuove Case della Salute e di Ospedali di Comunità, ritengo utile proporre alcune riflessioni.

Nel dicembre del 2020, il Dipartimento Affari Sociali del Servizio Studi della Camera dei Deputati ha inviato alla Conferenza delle Regioni una richiesta di informazioni relativa ai presidi delle cure intermedie (Case della Salute/Casa di comunità e Ospedale di comunità – OdC) attivi nei diversi sistemi sanitari regionali Tali strutture, infatti, hanno un ruolo centrale nella Missione Salute (n. 6) del PNRR.

Successivamente, sulla base della documentazione pervenuta, la Segreteria tecnica Area “Assistenza territoriale” ha elaborato la “Relazione sullo sviluppo delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità nelle regioni italiane (anno 2020)”, inviata nel febbraio 2021.

Nella relazione si chiarisce che, mentre la declinazione operativa degli Ospedali di Comunità si basa sui contenuti dell’Intesa Stato-Regioni n. 17 del 20 febbraio 2020, la declinazione operativa di Casa della Salute, in assenza di una impostazione condivisa a livello nazionale, è stata intesa come una struttura sanitaria territoriale in cui è prevista l’integrazione tra medici di medicina generale/pediatri di libera scelta ed i servizi sanitari delle Aziende Unità Sanitarie Locali [es. Case della Salute, Unità complesse di cure primarie (UCCP), Presidi territoriali di assistenza (PTA)].

Secondo la documentazione pervenuta alla Segreteria tecnica Area “Assistenza territoriale” e ai contenuti della Bozza del Piano Regionale Servizi Sanitari, nella Regione Sardegna risultano attive 14 Case di Comunità già finanziate con fondi europei, nazionali o regionali, mentre le altre 12 sono attualmente in fase di attivazione, per un totale di 26 strutture dislocate sul territorio regionale.

Nel territorio del Sulcis Iglesiente risultano attive (?) 4 Case di Comunità (Giba, Sant’Antioco, Carloforte e Fluminimaggiore) e nessun Ospedale di Comunità (anche se 1 era stato ipotizzato nella Rete Ospedaliera ad Iglesias nel PO Santa Barbara). Il documento della Regione Sardegna prevede per ogni distretto di circa 100.000 abitanti una Casa di Comunità hub e almeno 3 Case della comunità spoke, per favorire la capillarità dei servizi sul territorio ed un equo accesso alle cure. La tipologia delle CdC attribuite alla ASSL di Carbonia prevede una Casa hub a (Sant’Antioco) e 3 CdC Spoke (Giba, Sant’Antioco, Carloforte).

È importante ricordare che, dopo la diffusione delle cifre del riparto dei fondi tra le regioni per le Case della Comunità o CdC e gli Ospedali di Comunità (OdC), sono stati infatti rivisti anche gli standard per le nuove strutture, che modificano significativamente il documento AGENAS di luglio 2021 su “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale”.

Secondo il succitato documento Agenas, la Casa della Comunità è il luogo fisico di prossimità e di facile individuazione dove la comunità può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria e sociosanitaria. La CdC promuove un modello organizzativo di approccio integrato e multidisciplinare attraverso équipe territoriali. Costituisce la sede privilegiata per la progettazione e l’erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale.

Standard:

– almeno 1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti;

– Case della Comunità spoke e ambulatori di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente;

– almeno 1 Infermiere di Famiglia e Comunità ogni 2.000 – 3.000 abitanti.

Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire equità di accesso, capillarità e prossimità del servizio, si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke.

Sia nell’accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce l’accesso unitario fisico per la comunità di riferimento ai servizi di assistenza primaria e di integrazione sociosanitaria. Entrambe, quindi, propongono un’offerta di servizi costituita da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di famiglia e comunità, presenza di tecnologie diagnostiche di base.

La CdC hub garantisce l’erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina:

– Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);

– Presenza medica h24 – 7 giorni su 7 anche attraverso l’integrazione della Continuità Assistenziale (ex Guardia medica);

– Presenza infermieristica h12 – 7 giorni su 7;

– Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale;

– Punto prelievi;

– Programmi di screening;

– Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione);

– Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.);

– Servizi infermieristici, sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), sia di continuità di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;

– Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;

– Servizio di assistenza domiciliare di base;

– Partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini e volontariato.

– Relazione tra la CdC hub con il funzionamento delle strutture per le cure intermedie (es. assistenza medica nelle strutture residenziali territoriali come l’ospedale di comunità).

La CdC spoke garantisce l’erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina:

– Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);

– Presenza medica e infermieristica almeno h12 – 6 giorni su 7 (lunedì-sabato);

– Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale;

– Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.);

– Servizi infermieristici, sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), sia di continuità di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;

– Programmi di screening;

– Collegamento con la Casa della Comunità hub di riferimento;

– Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;

– Partecipazione della Comunità e valorizzazione co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini, volontariato.

All’interno delle CdC possono essere ricompresi posti letto di cure intermedie (Ospedali di Comunità e post-acuti) e/o posti letto di hospice e/o servizi di riabilitazione e mantenimento funzionale.

In attesa della predisposizione e approvazione di “Linee guida regionali sulle Case della comunità” (si spera in ottemperanza a quanto stabilito da Agenas) con il dettaglio dei requisiti organizzativi, funzionali e strutturali, nonché i criteri di eleggibilità dei pazienti e le modalità di presa in carico, proviamo a capire meglio cosa sono le CdC e perché ancora oggi presentano diverse criticità nel nostro territorio.

Case della salute/Comunità (CdC)

Nel nostro SSN la crescita di attenzione alle forme di erogazione «fuori dall’ospedale» ha portato a un rinnovato interesse verso il modello della Casa della Salute dopo anni (quasi 15) di sviluppo variegato e disomogeneo nei vari contesti regionali.  Le Case della Salute/Case di Comunità, insieme ad altre tipologie di presidi territoriali, sono state infatti individuate dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) come luoghi cardine della Missione Salute (la numero 6) da consolidare e sui quali investire ulteriormente per potenziare l’assistenza socio-sanitaria a livello territoriale.

La stessa definizione e il significato di CdC sono cambiati nel tempo e continuano a evolvere. Se nelle fasi iniziali di introduzione delle nuove strutture ha concorso ampiamente la necessità di trovare una soluzione ai problemi posti dalla riconversione dei piccoli ospedali, negli anni più recenti l’evoluzione delle nuove configurazioni è sempre più accompagnata da altre spinte e motivazioni: esigenze politiche di rinsaldare i legami con la comunità, tensioni ideali ancorate all’affermazione di nuovi modelli di cura e anche tendenze di carattere più  manageriale focalizzate alla semplificazione dell’accesso e al miglioramento  dell’esperienza di consumo. Nei sistemi regionali dove il modello è maggiormente diffuso e consolidato (Emilia-Romagna e Toscana) le nuove linee guida segnano il passaggio da una fase che entrambi i disegni regionali definiscono «strutturalista» a una di maggior attenzione ai processi di integrazione nella rete di offerta (Per la regione Emilia Romagna si tratta della D.G.R. n. 2128 del 5 dicembre 2016 «Case della Salute: Indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa»; per la regione Toscana è la Delibera n. 770 del 22 giugno 2020 «Atto di indirizzo sulle Case della Salute»).

L’auspicata presenza di elementi di innovazione nelle soluzioni è comunque ancora frenata da vincoli e paradigmi che vengono dal passato, e non solo nel nostro territorio. La fisicità è la dimensione fondamentale rispetto alla quale si articolano le principali scelte progettuali (di localizzazione di funzioni, servizi e persone) e continua a rappresentare l’elemento fondante e caratterizzante delle nuove (o rinnovate) strutture territoriali e del ruolo che esse possono assolvere, come è accaduto per le strutture spoke di Giba e Fluminimaggiore, dove ci siamo limitati a fare un ampliamento strutturale delle sedi dei due Poliambulatori.

In prospettiva, tuttavia, come per molti ambiti della vita quotidiana, anche per i servizi ordinariamente erogati nelle strutture territoriali l’intervento di COVID-19 ha reso più evidente l’importanza della trasformazione digitale e delle nuove forme di erogazione dei servizi «a distanza» (per portare l’assistenza direttamente a casa delle persone, garantire continuità delle cure e ridurre al minimo gli spostamenti degli utenti e dei professionisti).

Prima di rivendicare l’attribuzione di una o più CdC per il nostro territorio, è importante approfondire quelle che sono le principali sfide e potenziali traiettorie di sviluppo che sottendono al modello della CDS oggi e per i prossimi anni, auspicabilmente a emergenza Covid-19 superata. Appare opportuno ricostruire il punto di partenza, e cioè l’attuale stato delle conoscenze sulle esperienze fin qui maturate nelle nostre 4 CdC.

Le nostre CdC sono state finora concepite e realizzate come contenitori fisici e luoghi di erogazione «isolati» rispetto ai sistemi di offerta delle aziende. Le opportunità offerte dalle tecnologie e le sfide poste da contesti di riferimento sempre più differenziati e interconnessi nella risposta agli utenti e comunità servite (soprattutto in aree urbane e a più alta densità d’offerta) portano a considerare profili evolutivi diversi per il modello atteso di CdC, non solo incentrati sulla dimensione fisica, collegati in rete e maggiormente ispirati a logiche e modelli propri del retail. Il dibattito sulle possibili evoluzioni (non solo fisiche) del modello è comunque appena iniziato e spero trovi spazio nella conferenza di sabato 18 dicembre a Villamassargia. I quadri normativi e concettuali sono ancora fortemente legati alle formulazioni delle origini e la concentrazione fisica continua a rappresentare l’elemento fondante e prevalente nei disegni delle regioni e condiziona ancora le realizzazioni. Non mancano tuttavia esperienze (e anche modelli e approcci che stanno affermandosi nel nostro come in altri sistemi sanitari) che potrebbero rappresentare un utile riferimento per far progredire le attuali e future progettualità delle Aziende.

Le analisi e considerazioni sviluppate da altre regioni evidenziano, in particolare, la necessità di guardare alle CdC (e al loro progetto di sviluppo):

-ponendo particolare attenzione alla esigenza di definire (e anche mantenere) un disegno unitario per le strutture e i modelli di servizio che compongono nel loro insieme l’offerta territoriale;

-superando la concezione di CdC come mero contenitore fisico nel quale le attività si svolgono e che spesso sono identificate con una funzione. La CdC è da intendersi piuttosto come l’integrazione di una specifica configurazione fisica e di un insieme di servizi che, da una parte, rende possibile l’erogazione delle attività direttamente collegate al soddisfacimento dei bisogni e, dall’altra, le qualifica e le connota, soprattutto nella dimensione della esperienza percepita dai destinatari;

-adattando (anche dinamicamente) il disegno delle reti, delle strutture e dei modelli di servizio incorporando l’innovazione ed eventuali cambi di scenario.

Nella definizione ri-definizione delle CdC da attribuire al nostro territorio e alla Regione Sardegna diventa imprescindibile l’esigenza di costruire una rete, come insieme unitario e riconoscibile, di strutture per i sistemi sanitari (siano essi di livello aziendale, o regionale) e non la messa disposizione di una semplice sommatoria di strutture e servizi di carattere locale. Indipendentemente dalla segmentazione, geografica o di altro tipo, che può essere posta alla base degli assetti istituzionali e organizzativi delle aziende e di quella operativa delle singole strutture, il cittadino dovrà avere la possibilità di ritrovarsi in ogni singolo punto e riconoscere la presenza di un sistema unitario

Il secondo e più complesso elemento da considerare, già tracciato da Agenas nel documento “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale”, attiene a quelle che potrebbero essere definite come le componenti di base del modello di servizio e che assumono rilievo ai fini della progettazione: (a) le funzioni, (b) i servizi/prestazioni e le attività e (c) le piattaforme operative.

Ospedali di Comunità (OdC)

Il contesto “as is” dei nostri Odc è desolante: non esiste un solo Odc attivato in tutta la Regione Sardegna. Guardando alla letteratura internazionale di riferimento, sono molteplici le definizioni elaborate per descrivere l’OdC: si tratta infatti di una struttura assistenziale che può assumere configurazioni (in termini di modello organizzativo, grado di integrazione nella filiera dei servizi, tipologie di prestazioni erogate, etc.) anche molto differenti a seconda del contesto di riferimento. In termini generali, l’OdC può essere definito come una struttura sanitaria:

a. che si connota per un legame diretto con il territorio di riferimento, da cui intercetta i bisogni dell’utenza: «community hospitals are local hospitals, units or centres whose role is to provide accessible health and associated services to meet the needs of a clinically defined and local population» (McCormack, 1983);

b. in cui la responsabilità clinica è generalmente affidata a medici di medicina generale supportati da un’equipe infermieristica, spesso anche multiprofessionale (data la presenza di operatori sociosanitari – OSS, fisioterapisti e altri professionisti sanitari) (Ritchie et al., 1998; Winpenny et al., 2016);

c. dotata di posti letto, in una misura limitata e comunque inferiore ai presidi che erogano assistenza ospedaliera;

d. che eroga, a seconda dei contesti e del processo evolutivo che ne ha caratterizzato la nascita e lo sviluppo, un insieme più o meno articolato di prestazioni sanitarie, riconducibili, in genere, all’ambito delle cure intermedie (Ashworth et al., 1996; CHA, 2008; Pitchford et al., 2017.

Benché non esista un limite stabilito a livello internazionale sul numero massimo di posti letto che è possibile prevedere in un ospedale di comunità, Davidson et al. (2019), sulla base di una review sistematica della letteratura internazionale di riferimento, indicano 100 posti letto per una popolazione di (massimo) 100.000 abitanti.

Ciò che maggiormente caratterizza le esperienze degli OdC, oltre alla forte connessione con il territorio, sono le professionalità presenti al loro interno: i medici di medicina generale sono spesso individuati come i responsabili clinici delle strutture, supportati da un’equipe infermieristica e da altri professionisti sanitari (fisioterapisti, terapisti occupazionali, OSS, dietologi, tecnici di riabilitazione). Il personale dell’OdC viene normalmente affiancato da specialisti che si recano in struttura per visite ad hoc con frequenza più o meno regolare (uno studio effettuato in Nuova Zelanda riporta ad esempio che un’equipe chirurgica visita gli OdC due volte alla settimana o che offrono consulenza e assistenza anche “a distanza” tramite strumenti di digital health, telemedicina e telemonitoraggio (un esempio è il servizio di teleoftalmologia previsto in alcuni OdC in Australia). Il limitato e/o remoto coinvolgimento di medici specialisti comporta la necessità che MMG e infermieri sviluppino in modo consolidato una serie di competenze non solo in campo strettamente clinico, ma anche manageriale e gestionale, di leadership, di comunicazione, di stakeholder management. In questo senso, l’OdC rappresenta un setting peculiare in cui il ruolo e le funzioni dell’equipe infermieristica vengono particolarmente enfatizzate: in alcuni casi, sono gli infermieri direttamente responsabili di alcune unità organizzative all’interno dell’OdC (O’Hanlon et al., 2010), in altri sono loro a seguire il patient flow nel suo complesso, dall’accesso alla dimissione, senza il diretto coinvolgimento di medici (Chen et al., 2010). Uno scenario, quest’ultimo, che difficilmente potrà essere sperimentato nella nostra Regione.

La storia degli OdC in Italia è invece recente. In data 20 febbraio 2020, la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, sancisce l’intesa sui requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi dell’OdC, in adempimento a quanto previsto in una precedente intesa stipulata nella stessa Conferenza il 10 luglio 2014 (art. 5, comma 17) concernente il nuovo “Patto per la salute per gli anni 2014-2016”.

La nuova intesa stabilisce le caratteristiche generali e i requisiti minimi generali, strutturali e tecnologici specifici, organizzativi e gli standard minimi clinico-assistenziali degli OdC, sulla base delle indicazioni già contenute nel Decreto del Ministero della Salute del 2 aprile 2015, n. 70, art 10.1. L’OdC rappresenta una struttura intermedia tra le cure domiciliari e l’assistenza ospedaliera con funzioni diverse da quelle delle strutture residenziali extra-ospedaliere per malati cronici non autosufficienti, per disabili e per malati terminali, definite dal DPCM del 12 gennaio 2017 (artt. 29-35). L’OdC, infatti, è un presidio sanitario di assistenza primaria a degenza breve destinato ai pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica e di sorveglianza infermieristica continuativa. Nello specifico, si tratta di pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche necessitano di interventi potenzialmente erogabili a domicilio ma che vengono ricoverati nell’OdC in mancanza di idoneità strutturale e/o familiare del domicilio stesso.

Per quanto riguarda la gestione delle attività, essa è in capo all’organizzazione distrettuale e/o territoriale delle aziende sanitarie.

Logisticamente, l’OdC può avere una sede propria, oppure essere ubicato all’interno di presidi sanitari polifunzionali, strutture residenziali o ospedali per acuti, pur rimanendo riconducibile all’assistenza territoriale. Il numero di posti letto è di norma compreso tra 15 e 20, con possibilità di estensione fino a due moduli, con 15-20 posti ciascuno. I pazienti provengono dal domicilio, da altre strutture residenziali (es. Residenze Sanitarie Assistenziali, RSA), dai presidi ospedalieri per acuti o dal pronto soccorso, generalmente a seguito di una valutazione multidimensionale eseguita in fase di accesso. La responsabilità clinica dei pazienti è attribuita a un medico di medicina generale (MMG), un medico dipendente del SSN o un medico incaricato dalla struttura (per gli OdC privati). La responsabilità assistenziale è in capo ad un infermiere e l’assistenza infermieristica è garantita nelle 24 ore.

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), approvato dal Governo lo scorso aprile 2021 per il conseguimento delle risorse messe a disposizione dall’Europa nell’ambito del Next Generation EU, dedica al rafforzamento del servizio sanitario la Missione 6. Due sono i pilastri di innovazione e sviluppo: il potenziamento dell’assistenza territoriale e lo sviluppo del digitale legato al settore sanitario. In relazione al primo macro-obiettivo, ampio spazio viene dedicato all’OdC come struttura perno della rete complessiva: viene stanziato un finanziamento di 1 miliardo di euro per l’attivazione di circa 380 OdC in tutto il territorio nazionale.

A questo obiettivo si aggiunge una previsione ancora più ambiziosa contenuta nel documento di Agenas “Modelli e standard per lo sviluppo dei Servizi Territoriali nel Sistema Sanitario Nazionale”. A regime, l’Italia dovrebbe avere una dotazione di un OdC con 20 posti letto ogni 50.000 abitanti, pari a 0,4 posti letto ogni 1000 abitanti. Il documento fornisce anche alcune indicazioni specifiche sugli standard di personale e di attrezzature. Per un modulo di 20 posti letto ogni OdC dovrebbe avere una dotazione di 9 infermieri, 6 OSS e 4 ore giornaliere di un medico. L’OdC dovrebbe avere disponibili almeno le seguenti dotazioni tecnologiche: defibrillatore, elettrocardiografo portatile/telemedicina, saturimetro, spirometro, emogasanalizzatore, apparecchio per esami POC, ecografo; altre tecnologie da rendere disponibili potrebbero essere definite più avanti.

Complessivamente si tratta di una dotazione minima che appare coerente con la finalità dell’OdC di fornire assistenza di basso-medio livello. Viene inoltre specificato che i pazienti eleggibili devono necessitare di assistenza infermieristica e di assistenza medica programmabile o su specifica necessità. È prevista la possibilità che gli OdC abbiamo moduli protetti per pazienti con demenza o disturbi comportamentali come è anche prevista l’attivazione di posti letto pediatrici.

Sotto il profilo delle responsabilità, il documento di Agenas conferma i contenuti di precedenti disposizioni. L’OdC è a gestione multidisciplinare, multiprofessionale e interdisciplinare con responsabilità igienico-sanitaria in capo ad un medico, responsabilità clinica sui singoli pazienti in capo a medici dipendenti o convenzionati con il SSN e responsabilità organizzativo-assistenziale in capo ad un infermiere secondo le proprie competenze.

Tutti gli attori del sistema devono essere consapevoli che il PNRR e soprattutto il documento di Agenas propongono una straordinaria innovazione. Essi prefigurano che il servizio sanitario offra letti di medio-bassa assistenza a gestione infermieristica e sotto il controllo dell’assistenza distrettuale (e non dell’assistenza ospedaliera). Il piano è coraggioso perché le conoscenze sugli effettivi spazi di azione degli OdC sono molto limitate. Le esperienze italiane sono relativamente poche e non sono state studiate in modo sistematico. Anche la letteratura internazionale è abbastanza limitata e spesso non utile perché in diversi contesti l’OdC (o rural hospital o cottage hospital) risponde prioritariamente ad esigenze di presidio di contesti isolati in grandi paesi come il Canada o l’Australia o comunque a bassa intensità abitativa come la Finlandia o la Norvegia.

Il nostro Servizio Sanitario Regionale sta facendo una vera scommessa con gli OdC. L’auspicio è che questa scommessa, in sinergia con quella delle CdC, possa essere il volano per una profonda trasformazione del sistema sanitario verso un modello nettamente più centrato sulla comunità, la prossimità e la presa in carico olistica della persona. Si tratta di un’occasione unica che difficilmente si potrà ripetere in futuro vista l’eccezionalità delle misure introdotte, anche da un punto di vista economico. Per questo motivo è fondamentale che tutti i processi che verranno messi in essere nei prossimi mesi, dall’individuazione dei luoghi dove collocare gli OdC fino ai sistemi di finanziamento, vengano portati avanti con determinazione ma senza dogmatismi e/o provincialismi, nello spirito di una grande sperimentazione che potrebbe ridisegnare il nostro sistema sanitario regionale.

L’infermiere di famiglia e di Comunità (IFeC)

Se il documento Agenas dedica un intero paragrafo all’Infermiere di Famiglia e di Comunità, la bozza regionale del Piano Regionale Servizi Sanitari presentata alle parti sociali e alle istituzioni – che dovrebbe obbligatoriamente rifarsi al documento Agenas “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale”- non lo contempla nemmeno nelle CdC, nonostante una proposta di legge per l’istituzione e inserimento della figura dell’infermiere di famiglia nel servizio depositata dai consiglieri regionali della lega Mele, Piras, Giagoni, Saiu, Ennas , Manca, Canu.

L’introduzione dell’Infermiere di Comunità (IFeC) (DL n. 34/2020, art. 1 c. 5, convertito in L. 17 luglio 2020, n. 77, e le “Linee di Indirizzo Infermiere di Famiglia/Comunità” della Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome) ha l’obiettivo di rafforzare il sistema assistenziale sul territorio, finalizzato a promuovere una maggiore omogeneità ed accessibilità dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria, favorendo l’integrazione delle diverse figure professionali, compresa l’assistenza infermieristica di comunità. L’IFeC è un professionista che garantendo una presenza continuativa e proattiva nell’area/ambito o comunità di riferimento, assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità (MMG/PLS, assistente sociale, fisioterapisti, assistenti domiciliari ecc.) perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona.

L’Infermiere di Famiglia e Comunità è il professionista che mantiene il contatto con l’assistito della propria comunità in cui opera e rappresenta la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L’infermiere di comunità interagisce con tutte le risorse presenti nella comunità formali e informali. L’infermiere di comunità non è solo l’erogatore di cure assistenziali, ma diventa la figura che garantisce la riposta assistenziale all’insorgenza di nuovi bisogni sanitari e sociosanitari espressi e potenziali che insistono in modo latente nella comunità. È un professionista con un forte orientamento alla gestione proattiva della salute. È coinvolto in attività di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunità all’interno del sistema dell’assistenza sanitaria territoriale.

Standard:

– almeno 1 Infermiere di Famiglia e Comunità ogni 2.000 – 3.000 abitanti.

Ci auguriamo che la “scotomizzazione” iniziale venga rivista con l’inserimento nelle “Linee guida regionali sulle Case della comunità” di prossima emanazione.

Spero di aver fornito ulteriori spunti al dibattito del 18 dicembre sul piano dei servizi territoriali.

Antonello Cuccuru