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Il virus dilaga. L’ha confermato il ministro della Sanità Roberto Speranza. Le dosi del vaccino, nel breve periodo, non bastano per tutti. Non abbiamo farmaci antivirali efficaci tranne i costosissimi anticorpi monoclonali. E inoltre siamo consapevoli che la eradicazione del virus non è possibile, per ora, e la sua scomparsa, se mai avverrà, sarà preceduta da molti anni in cui dovremo difenderci.
Siamo ancora lontani dall’uscita dalla Pandemia e la mortalità non decresce. Se si considera che a metà febbraio, cioè a un anno dal suo inizio, è previsto il raggiungimento della quota di 95.000 morti e che oggi ne abbiamo in media 550 al giorno, si prevede che entro il prossimo anno potremmo raggiungere i 200.000 decessi. Cioè il doppio di quest’anno.
Gli Scienziati stanno elaborando previsioni matematiche che includono quattro fattori:
1 – l’inizio delle vaccinazioni,
2 – l’aspettativa popolare della cessazione della Pandemia per effetto dei vaccini,
3 – il tempo che si impiegherà per vaccinare almeno il 70% degli italiani,
4 – la scarsità di dosi di vaccino.
Il professor Nicola Perra ed il suo gruppo di ricercatori, in base ai dati pervenuti dagli Istituti di rilevazione, prevedono un aggravamento della Pandemia e della mortalità in Italia, Francia, e Regno Unito. Questo effetto paradossale sarebbe dovuto al fenomeno psicologico di rilassamento dei comportamenti indotto proprio dalla insperata messa a disposizione del vaccino.
Il lavoro di Nicola Perra, che verrà pubblicato a giorni in una rivista scientifica inglese, conferma che è necessaria una exit strategy (strategia d’uscita) dalla pandemia attraverso una vaccinazione massiva ultrarapida. L’ideale, secondo altri scienziati italiani, sarebbe vaccinare tutti entro due mesi.
Questo concetto della exit strategy è noto agli eserciti in armi che si preparano ad abbandonare un teatro di guerra. Nessuno dimentica i disastri che avvennero al momento dell’uscita degli Americani da Saigon per chiudere in fretta la guerra del Vietnam. Fu una tragedia. Oggi stiamo assistendo alle difficoltà delle truppe americane a mettere in atto l’exit strategy dall’Afghanistan tanto da indurli a chiedere una mediazione con i Talebani. Similmente può avvenire nel nostro caso. Infatti secondo il gruppo del prof Perra si sta registrando, ovunque siano iniziate le vaccinazioni del personale sanitario, un generalizzato rilassamento dei comportamenti di sicurezza e questo rende difficilissima la exit strategy dalla Pandemia.
Nulla oggi consente il rilassamento delle restrizioni e della prudenza perché rispetto ad un anno fa le condizioni sono peggiorate in quanto:
– Un anno fa c’era solo un paziente positivo al Covid all’Ospedale di Codogno,
– Oggi i positivi sono centinaia di migliaia distribuiti ovunque,
– Mancano farmaci antivirali efficaci,
– Sono comparse le più contagiose variante inglese, sudafricana e brasiliana.
– L’allerta di Irlanda e Inghilterra di oggi è più grave dell’allerta dato da Vuhan un anno fa.
Oggi si affaccia un nuovo problema. L’etica del “triage” (scelta, smistamento, dei pazienti da curare). La paura di ammalarsi, le restrizioni di libertà, i problemi economici e politici hanno la capacità di modificare la serenità di giudizio nei rapporti umani e in questi giorni sta emergendo un problema etico che prima della Pandemia non era immaginato dal cittadino comune. Esso consiste nella possibilità che i soggetti più deboli possano non essere più curati. Questo è emerso nella bozza del nuovo Piano Sanitario Nazionale delle emergenze.
In un articolo di tale Piano si ipotizza la possibilità di escludere dalle cure i pazienti più fragili nel caso in cui vi sia scarsità di farmaci o di posti letto. Il che porterebbe a dover scegliere tra chi potrebbe avvalersi dei benefici delle cure e chi no. Al problema è stata trovata la soluzione etica che si può sintetizzare così: «In caso di scarsità di farmaci il terapeuta potrà essere costretto a somministrarli solo a chi ha più possibilità di sopravvivenza».
Il dilemma di capire chi salvare e chi no in corso di disastro è antico. E’ stato frequentemente risolto dando le terapie ai più giovani, forti e recuperabili, e concedendo ai più deboli solo il conforto finale. Ma, secondo le culture, non è sempre stato così.
Nel Giuramento di Ippocrate del quarto secolo a.C. non esiste una facoltà di scelta su chi curare e chi abbandonare alla morte. Nella Grecia classica si riporta la leggenda di Enea che salvò il vecchio padre portandolo sulle sue spalle fuori da Troia in fiamme. Non lo abbandonò al suo destino.
Di converso esiste nella storia il racconto degli Spartani che non consentivano la sopravvivenza ai figli malaticci. Si racconta che praticassero l’eutanasia a scopo eugenetico gettandoli dal monte Taigeto.
Anche tra i Nuragici esisteva la pratica della eutanasia del vecchio genitore che, drogato col mielamaro fermentato di corbezzolo, veniva precipitato da un’alta rupe. Racconta lo storico Diodoro Siculo che i vecchi genitori andavano alla morte accompagnati dai figli, avendo sul volto uno strano e atroce sorriso (il risus sardonicus).
Nella cultura classica greca e romana i poveri e malati venivano in genere ignorati perché sgraditi agli dei. La “carità” fu un elemento culturale nuovo, introdotto dal cristianesimo del terzo e quarto secolo d.C. La misericordia e la compassione irruppero nella Storia come valori per opera di San Basilio, vescovo a Bisanzio. Egli applicò come regola del suo Ordine i valori rivoluzionari insiti nella parabola evangelica che dice: «Scendeva un uomo da Gerusalemme a Gerico. Si imbatté nei briganti che lo spogliarono, lo percossero e lo lasciarono messo morto sul ciglio della strada. Passò un Levita che lo vide ma lo ignorò. Passò un sacerdote del tempio che lo ignorò anch’esso. Passò poi un samaritano che si fermò, gli medicò le ferite con olio e vino; quindi lo mise sulla sua giumenta e lo portò in un albergo. Dette due denari all’oste perché lo assistesse e disse: abbi cura di lui e al mio ritorno ti pagherò.»
Questa parabola fu il seme che dette origine alla invenzione degli Ospedali del mondo occidentale cristianizzato.
In Italia, nel quinto e sesto secolo d.C., San Benedetto da Norcia fece suoi gli stessi principi ed insegnò che i «pauper Christi (i poveri di Cristo) rappresentano, nella sofferenza delle loro carni, il Cristo in terra». L’assistenza ai malati abbandonati fu la regola del suo Ordine. Le decine di migliaia di hospitalia dei monaci benedettini diffusi in Europa evolvettero e, dopo mille anni, divennero Ospedali. Qui i ricchi del Medioevo versavano le loro quote per curare gli incurabili e meritarsi il Paradiso.
Sia nelle guerre romane che in quelle del Medio Evo i feriti morivano sul campo e venivano sommariamente assistiti dal compagno d’arme più vicino. Non ottenevano cure mediche.
Il primo generale a non abbandonare i morenti sul campo fu Napoleone Bonaparte; aveva costituito la Sanità Militare e fondato ospedali per gli invalidi. L’amore che avevano per lui i suoi soldati non fu casuale. Il Duca di Wellingthon che lo battè a Waterloo, al contrario di lui non era amato e considerava i suoi soldati “carne da cannone”, e non metteva presidi sanitari in campo.
Come si vede la storia della solidarietà umana è lunga e combattuta.
Nel 1856 Florence Nightingale costituì il primo corpo di infermiere della storia per l’assistenza dei feriti in guerra e curò i morenti della Guerra di Crimea combattendo contro una epidemia di tifo e di colera. Dei 17.000 soldati dell’esercito Sardo combattenti in quella guerra ne rientrarono solo 14.000. Tremila morirono d’epidemia.
Nel 1859 lo svizzero Henry Dunant, dopo aver assistito all’atroce abbandono dei feriti morenti nella battaglia di Magenta, fondò la Croce Rossa Internazionale che da allora dette assistenza ai feriti gravi e ai malati di tutti i fronti e si pose la regola di non scegliere mai tra chi curare e chi no.
La Prima e la Seconda guerra Mondiale videro per la prima volta (dopo Napoleone) i medici chirurghi scendere in campo assieme ai soldati per soccorrerli immediatamente.
A Pearl Harbor il proditorio attacco giapponese alla flotta americana fu una tragedia immane. Medici ed infermieri erano in numero esiguo. In quel caso l’ingresso dei feriti all’Ospedale fu controllato da alcune infermiere che fungevano da filtro. Esse contrassegnavano con un colore i feriti che avevano prospettiva d’essere salvati e quelli che non si potevano salvare. Era il “triage”. I feriti gravi non salvabili non superavano la porta d’ingresso dell’Ospedale.
Il 1950 fu l’anno in cui la Sanità passò ad un’altra epoca. Da allora iniziò la metamorfosi dell’etica sanitaria in una direzione più evoluta.
Gli ospedali di tutto il mondo, dopo lo sviluppo tecnologico della chirurgia di guerra, iniziarono a dotare le sale operatorie dei nuovi respiratori automatici collegabili ai pazienti in coma. Ciò dimostrò la possibilità di far sopravvivere i traumatizzati gravi del cranio e del torace. Inoltre la guerra aveva dimostrato l’importanza e la fattibilità delle emotrasfusioni, della chirurgia toracica e promosso l’ingresso degli antibiotici nella pratica medica.
A modificare in meglio le implicazioni etiche nei trattamenti curativi dei pazienti intervennero gli effetti giurisprudenziali delle sentenze, contro i criminali nazisti, del Processo di Norimberga del 1946. Le sentenze si espressero duramente contro chiunque avesse, nella pratica medica, manifestato disprezzo per la salute e la vita dei più deboli, applicando comportamenti selettivi e soppressivi ispirati ai principi del razzismo e della eugenetica.
In Italia i principi della Sentenza di Norimberga vennero recepiti nell’articolo 32 della Costituzione del 1948 («la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…») E’ l’articolo della solidarietà civile.
Nel 1978 la Legge di Riforma Sanitaria n. 833 fu talmente estensiva sul diritto alle cure che venne definita la “Legge della assistenza dalla culla alla tomba”.
Dagli anni ’90 del secolo scorso si succedettero diverse crisi economiche e il Sistema Sanitario Nazionale venne progressivamente trasformato in una struttura a gestione simil-privatistica in cui al centro della sua mission non c’era più soltanto il diritto alla salute ma anche l’effetto limitante del bilancio economico. Così il paziente divenne cliente e le Unità Sanitarie Locali (USL) divennero Aziende Sanitarie Locali (ASL). (legge sull’aziendalizzazione della Sanità n. 502/92).
A capo dell’Azienda Sanitaria, come in ogni fabbrica, venne messo un manager il quale, con potere monocratico , concentra le sue attenzioni sugli incassi e sulle spese. A questo potere si aggiunge una facoltà del tutto nuova: il premio per la buona gestione del bilancio che il Manager può deliberare a proprio favore. Il premio deve essere giustificato dal raggiungimento degli obiettivi di “efficienza ed efficacia” che ha dato a se stesso. Naturalmente il beneficio sanitario deve avvenire con risparmio sulle spese. Tale risparmio si tradusse in una progressiva riduzione delle spese in Sanità tramite la riduzione di investimenti su attrezzature, immobili, posti letto, e personale. Col blocco del turn over il personale andato in pensione non venne equamente sostituito con nuove assunzioni e questo portò alla drastica riduzione dei dipendenti. Oggi, per effetto di queste dinamiche contabili, assistiamo nel Sulcis Iglesiente alla chiusura di ospedali, di reparti specialistici e alla necessaria emigrazione di pazienti nostrani da Carbonia e Iglesias verso gli Ospedali pubblici e privati di Cagliari o Milano.
Questo breve escursus storico serve a capire che l’etica sanitaria è relativa ai tempi che si vivono.
– C’è quella religiosa, basata sulla misericordia e compassione,
– C’è quella politica, basata sulla solidarietà,
– C’è quella contabile, basata sul bilancio.
La nuova etica è quella del raggiungimento degli obiettivi di “efficienza ed efficacia”. Colui che stabilisce che è stato raggiunto il successo dell’azione amministrativa è il manager. Ma questo non significa che gli obiettivi sanitari del manager siano simili agli obiettivi che ha il cittadino nei riguardi della propria salute. Il cittadino, che ha possibilità finanziarie, raggiunge i propri obiettivi portando se stesso o i suoi cari negli ospedali della città capoluogo o in quelli della Capitale politica o economica. Le amministrazioni degli Ospedali non rispondono ai cittadini ma agli assessori regionali. Quest’ultimi rispondono al ministro della Sanità e a quello delle Finanze.
In questo contesto oggi sta emergendo il problema etico su chi salvare e chi no nel caso ci sia penuria di farmaci in condizioni di emergenza Covid. Tuttavia, coloro che lo pensano, per applicare questo nuovo principio avranno necessità di modificare il codice etico dei medici, e anche la giurisprudenza. Mi pare che dovranno modificare un po’ l’articolo 32 della Costituzione, la sentenza di Norimberga, la cultura della Solidarietà, quella della compassione e misericordia e, naturalmente, avranno bisogno di modificare anche la parabola del buona samaritano. A queste condizioni mi sembra molto difficile che si possa creare un nuovo codice etico.
Per capire quale possa essere la soluzione userò come metafora un fatto realmente avvenuto molti anni fa nell’ospedale di Carbonia. Un chirurgo ostetrico doveva assistere due donne, ambedue anemizzate da un’emorragia, ma aveva a disposizione una sola unità di sangue. Risolse istantaneamente il problema trasfondendo la sacca ad una delle due pazienti. Poi procedette ad estrarre dal proprio braccio una intera sacca di sangue e a trasfonderla all’altra paziente.
E’ evidente che questo esempio non è da considerare imitabile. Però ha il significato di indicazione sulla strada da seguire. La strada è sempre la stessa indicata dalla parabola da cui sono nati tutti gli ospedali. Il Buon Samaritano rappresenta gli Enti finanziatori che nel tempo hanno pagato le cure.
Di volta in volta sono le associazioni caritative religiose, oppure le società filantropiche laiche. Oggi lo è la più grande Società di Mutuo soccorso della nostra storia lo Stato.
Il problema della penuria di farmaci non va risolto modificando il codice etico dei medici ma va neutralizzato con investimenti preventivi per l’acquisto di scorte, l’impianto di fabbriche farmaceutiche dedicate e con il finanziamento della ricerca scientifica. Così pure vale per gli Ospedali da costruire, i reparti da attrezzare e il personale da assumere. E’ un argomento da Next Generation EU. Andando in questa direzione resteremo sul percorso già tracciato dalla Costituzione italiana, e dalla legge 833/78.
