In passato, davanti ad un paziente con mal di stomaco, si pensava a 6 possibilità diagnostiche:
– che fosse una gastrite
– un’ulcera gastroduodenale
– un cancro dello stomaco
– una colecistite calcolosa
– un calcolo del coledoco
– un tumore della testa del pancreas
– una pancreatite
Ma poteva essere anche un aneurisma dell’aorta o un infarto del miocardio, o tutt’altro, come un Herpes Zooster del settimo-ottavo nervo toracico. Era una trappola diagnostica che richiedeva molto tempo, impegno e fortuna.
Oggi la diagnosi esatta è abbastanza veloce e precisa. Si può capire molto con l’esame obiettivo e l’ecografia, seguite da elettrocardiogramma e gastroscopia, e si può raggiungere una ragionevole certezza diagnostica con la TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare.
Prima del 1980, erano pochissimi in Sardegna ad avere un gastroscopio ed un ecografo, e nessuno sapeva fare le colangiografie endoscopiche. In quel tempo non esistevano ancora né la TAC, né la Risonanza Magnetica. La diagnosi era affidata all’ascolto del paziente, e all’esame fisico dell’addome. Poi si continuava lo studio eseguendo la “gastrografia con mezzo di contrasto” facendo bere al paziente un bicchiere di liquido radio-opaco. Il radiologo studiava le “lastre” cercando l’ulcera, o il cancro, ma i dubbi diagnostici erano molti.
In rarissimi casi, si eseguiva un primordiale esame endoscopico con uno strumento rigido, che si introduceva attraverso la bocca fino allo stomaco, costituito da un tubo d’acciaio cromato, del diametro di 2-3 centimetri che si chiamava esofagogastroscopio e aveva in punta una lampadinetta ad incandescenza per far luce nel buio delle cavità interne. L’esame era difficile, pericoloso e raramente utile.
Quindi, restava a disposizione per la diagnosi soltanto la gastrografia fatta dal radiologo. Se neppure il Radiologo riusciva a vedere l’ulcera o il cancro allora restava una sola opzione: addormentare il paziente sul tavolo operatorio, aprire la pancia col bisturi dallo sterno all’ombelico; esplorare con gli occhi e con la palpazione lo stomaco, il duodeno, la testa del pancreas, le vie biliari. Se si vedeva un’area sospetta per ulcera si procedeva, seduta stante, alla resezione di tre quarti dello stomaco e alla sua anastomosi col digiuno.
Il dottor Gaetano Fiorentino, a Carbonia, nella sua carriera aveva fatto circa 3.000 di queste procedure. Il professor Mario Sebastiani della Patologia Chirurgica della Università di Cagliari raccontava d’averne fatte 2.000.
Le complicazioni di tale chirurgia avevano una certa frequenza e, non raramente, il paziente moriva.
Quegli iter diagnostico-terapeutici persistettero fino alla prima metà degli anni ‘70. Nell’anno 1973 venne messa in commercio in Italia la “Cimetidina”, nome commerciale “Tagamet”. Fu il primo inibitore capace di bloccare la produzione dell’acido cloridrico nello stomaco. Bloccando l’acido, curava l’ulcera. Era nato il progenitore di tutti i gastroprotettori attuali.
Nel 1979 entrarono definitivamente in commercio i “gastroscopi a fibre ottiche” ed il Sirai ne comprò uno. L’associazione fra Cimetidina e Gastroscopio fu una rivoluzione. Si imparò a diagnosticare con rapidità e certezza le ulcere e a distinguerle dal cancro; il chirurgo endoscopista poteva finalmente vedere con i propri occhi la fonte delle emorragie gastriche , e a trattarle per tempo. Si vide che il “Tagamet” funzionava e si poteva seguire col gastroscopio la guarigione delle ulcere. Immediatamente l’incidenza dell’intervento chirurgico esplorativo per cercare l’ulcera crollò e le resezioni gastroduodenali scomparvero.
Quel primordiale gastroscopio a fibre ottiche acquistato dalla Chirurgia del Sirai, salvò migliaia di vite nel Sulcis e l’ulcera, da dramma, si trasformò in un “fastidioso bruciore allo stomaco” curabile con una pastiglietta.
Nell’Ospedale di Carbonia, in Chirurgia, si formò un’èquipe di chirurghi che si perfezionò nell’endoscopia digestiva. Contemporaneamente, la tecnologia offerta dall’industria migliorò e comparvero i gastroduodenoscopi a “visione laterale” che furono essenziali per condurre lo studio della “papilla di Vater” nel duodeno. Questa piccolissima struttura anatomica, posta in un luogo veramente difficile da raggiungete, rappresenta un incrocio letale: è lo sbocco comune della bile e del succo pancreatico. La sua ostruzione è una tragedia: provoca sia l’ittero ostruttivo sia della pancreatite acuta.
La bile è un liquido giallognolo, denso, viscoso, ricco di “bilirubina”, che ha molte funzioni come: digerire i grassi, mobilizzare la peristalsi intestinale, e adsorbire la vitamina K, che è essenziale per la coagulazione del sangue.
Il fegato produce e riversa nel duodeno 600-800 cc di bile al giorno.
Se la papilla si ostruisce succede che la bile ristagna nelle vie biliari intraepatiche. Il fegato se ne imbibisce tanto che ad un certo punto la bilirubina trabocca nel sangue e si diffonde ovunque nel corpo.
Allora avviene un cambiamento nel colore della cute e degli occhi che diventano gialli: è l’ittero colostatico. Le urine diventano scure come Coca-Cola per eccesso di bilirubina, mentre le feci diventano chiare per mancanza della bile nell’intestino.
Man mano che cresce la quantità di bile nel sangue, il colore giallo della cute e degli occhi diventa sempre più intenso, mentre gli organi nobili come il cervello i reni e il midollo osseo se ne impregnano intossicandosi. Il danno cerebrale porta al coma; il danno renale porta alla insufficienza renale acuta; il danno midollare porta al blocco di produzione di sangue, mentre i muscoli, compreso il cuore vanno incontro alla degenerazione delle fibre e allo scompenso. L’arresto di assorbimento della vitamina K provoca emorragie spontanee.
I microbi si accorgono del grave degrado dell’organismo e del sistema immunitario e partono all’attacco provocando infezioni. Questo disastro totale di tutti gli organi (MOF) innesca la CID (coagulazione intravasale disseminata) e compaiono sia tromboembolie che emorragie irrefrenabili e mortali. Si scatena una “tempesta citochinica” simile a quella che abbiamo sentito tanto descrivere per i malati terminali di Covid-19. Il paziente non ha scampo: l’ittero ostruttivo è una via senza ritorno. Un intervento chirurgico di salvataggio eseguito tardivamente è spesso senza risultati.
Fino al 1980 gli ospedali videro moltissimi pazienti morire così, sia a Carbonia che in tutto il mondo. Tali malati muoiono anche oggi, però in certi casi si riesce a prevenire questa evoluzione, a rallentarla e, qualche volta, a fermarla. Questo vero e proprio miracolo, è avvenuto con l’impiego tempestivo del “gastroduodenoscopio” a visione laterale che ha consentito la disostruzione precoce delle vie biliari con l’impiego di sonde, elettrobisturi endoscopici e stent per il coledoco. I colleghi chirurghi endoscopisti all’arrivo di un paziente itterico si allertavano come ci si allerta all’arrivo di un grande traumatizzato per incidente della strada. Immediatamente, con l’assistenza esterna di un apparecchio radiologico portatile procedevano alla introduzione del gastroduodenoscopio, individuavano la via biliare ostruita, introducevano al suo interno sonde per gli esami radiologici di dette vie ed estraevano i calcoli dal coledoco. In altri casi, dilatavano la stenosi della via biliare dovuta ad un tumore, e sistemavano uno Stent per tenerla aperta e consentire lo sbocco della bile nell’intestino. Una volta messo lo Stent, col passare delle ore e dei giorni, tutta la bile che impregnava gli organi veniva ripresa dal fegato e scaricata nell’intestino. Il paziente tornava alla vita.
Il dramma descritto è avvenuto migliaia di volte e continuerà ad avvenire in futuro. Chiunque è candidato a simili eventi.
Oggi l’Ospedale di Carbonia non ha più in sede specialisti per l’Endoscopia Digestiva, né per le gastroscopie e le colonscopie, né per la colangiografia retrograda ed il trattamento dell’ittero ostruttivo da calcoli o da tumore della testa del Pancreas. E’ necessario costruire l’équipe di chirurghi endoscopisti esattamente come si fece nel 1980. Allora, sotto la spinta di una politica sanitaria gestita dai Sindaci, avevamo raggiunto livelli tecnologici sul trattamento delle più gravi patologie ostruttive biliari e pancreatiche, che ancora oggi sarebbero all’avanguardia. In quegli anni nella Chirurgia Generale del Sirai era stata messa a punto una tecnica svedese-americana per trattare la patologia biliare ostruttiva: la “colangiografia transepatica e il drenaggio biliare transepatico”. Era una tecnica radioguidata in anestesia locale. Sotto i raggi-X i chirurghi infiggevano un ago di 20 centimetri nella base toracica destra, fino a penetrare in un vaso biliare dilatato nella profondità del fegato. Attraverso quell’ago si introduceva un lungo tubino che pescava nella via biliare estraendone la bile accumulata. Già dopo poche ore il paziente migliorava.
Uno di questi pazienti fu poi operato dal professor Dante Manfredi, Direttore Chirurgo dell’Istituto dei Tumori Regina Elena di Roma. Questi aveva lavorato nella clinica chirurgica di Hanoi col collega vietnamita professor Thou That Tung. Il chirurgo vietnamita aveva inventato la tecnica della resezione dei tumori epatici con le dita (“digitoclasia”) e Manfredi l’aveva importata a Roma. Era l’unico in Europa capace di affrontare il caso del paziente di Carbonia. Lo operò e l’intervento andò benissimo, ma dopo 10 giorni di perfetto decorso postoperatorio vi fu una deiscenza delle anastomosi e il paziente morì. Il professor Manfredi attraverso il figlio del paziente fece pervenire ai chirurghi di Carbonia un suo commento: era stupito che in un ospedale sardo così piccolo si facessero procedure così avanzate.
Questo era lo stato delle cose sulla endoscopia digestiva e la diagnostica e trattamento delle ostruzioni biliari a Carbonia 40 anni fa.
Purtroppo, oggi un servizio così felice non esiste più.
Solo chi finisce nel tunnel delle suddette patologie sa quanto sia ingiusto costringere questi malati gravissimi e le loro famiglia a migrare in ospedali lontani che , in assoluto, non garantiscono nulla di più di quanto hanno sempre ottenuto a Carbonia negli ultimi 40 anni.
Il dottor Enrico Pasqui, grande esperto di storia della Medicina, raccontava che fino a 50 anni fa la gente del Sulcis curava l’ulcera gastroduodenale ingoiando lumache vive, e usava trattare l’ittero immergendo il malato nel letame.
Il salto in avanti dalla Medicina dal Medio Evo ad oggi è durato 50 anni.
Prima che si faccia un salto indietro, dobbiamo pensare molto bene a come prevenirlo.
Mario Marroccu
