La tempesta perfetta in cui affonda il Sistema Sanitario Nazionale – di Mario Marroccu

La lettura dei giornali dei primi giorni del 2023 è stata sconfortante. Farmaci introvabili, intere comunità prive di medici di medicina generale e pediatri. I media hanno riportato il caso di una famiglia costretta a trasferire la madre 91enne, con ambulanza privata, da Carbonia verso un Ospedale cagliaritano e quello di un giovane fratturato costretto al trasferimento a Cagliari. E ancora il miserevole stato delle nascite nel Sulcis Iglesiente.

Merita molta attenzione il fatto che, poche settimane prima, ben 22 Sindaci del Sulcis Iglesiente avevano chiesto una più decisa presenza dello Stato per assicurare al nostro territorio la Sanità Ospedaliera e di base.
Su una testata nazionale, Italiaoggi.it, l’ex Premier Mario Monti accusa il Governo di voler distruggere la Sanità Pubblica: proprio lui che iniziò la stagione dei tagli (nel 2012). Mario Monti paventa il pericolo della fine del Sistema Sanitario Pubblico italiano a favore di una privatizzazione di tipo americano.
Trent’anni fa, quando l’Italia era più povera di oggi, tra Carbonia e Iglesias avevamo una dotazione di circa 700 posti letto ospedalieri, e circa 2.000 dipendenti, nelle due ASL. Allora nascevano almeno due mila bambini per anno e gli ospedali erano in piena efficienza. Cosa avvenne dopo il 1990 che ci ridusse nello stato descritto dai giornali?
Dei primi anni ‘90 tutti ricordano che uscì nelle sale cinematografiche il film di fantascienza di Steven Spielberg – Jurassic Park- che parlava di un’isola abitata da dinosauri mangiatori di uomini. Rimase famosa la frase del matematico del caos che disse: «Dio crea l’uomo; l’uomo crea i dinosauri; i dinosauri mangiano l’uomo».
Invece quasi nessuno ricorda che in quegli stessi giorni le ASL (Aziende Sanitarie Locali) vennero trasformate da aziende pubbliche, amministrate dai Sindaci, in Aziende Pubbliche di Diritto Privato, affidate alla gestione autonoma dei Manager. Lo Stato, con le leggi 502 del 1992 e la legge 517 del 1993, rinunciò al diretto controllo sulla Sanità per darlo ad amministrazioni autonome gestite come aziende private. I Sindaci vennero estromessi dalle ASL, nelle cui amministrazioni li aveva collocati la legge di Riforma Sanitaria 833/78.
Il sottile filo che collega i fatti dei primi anni ‘90 con l’attuale disastro del mercato dei farmaci è difficile da descrivere. Provo a raccontarlo attraverso la nostra esperienza a Carbonia sull’uso di un importante presidio anti-cancro vescicale che iniziammo ad impiegare alla fine degli anni ‘70. Nel 1979 al Sirai si iniziarono a trattare i carcinomi vescicali superficiali, oltre che con la chirurgia, con un metodo innovativo e ancora sperimentale. A Parigi, nell’Istituto Gustave Roussy, avevano appena scoperto che immettendo batteri della tubercolosi, vivi ma attenuati, nella vescica ammalata di tumore in pazienti vaccinati contro la TBC, si creava una risposta infiammatoria vescicale che distruggeva le cellule tumorali sfuggite alla resezione, perché invisibili, e anche i nidi tumorali microscopici che avrebbero dato luogo alla comparsa precoce di un altro tumore. Gli unici a detenere quel particolare ceppo di batteri tubercolari selezionati per quell’uso erano i francesi. Lo producevano nello Istituto Pasteur di Parigi. Tramite la nostra Farmacia ospedaliera riuscimmo a dotarcene, a caro prezzo, e iniziammo ad avere risultati terapeutici straordinari.
Nei pazienti ammalati di cancro alla vescica il tumore rallentava oppure scompariva per sempre. Negli anni ‘90 comparve sul mercato un concorrente belga che produceva un ceppo simile di batteri tubercolari a prezzo più basso. Per le regole del risparmio il nostro Ospedale cambiò fornitore; l’Istituto Pasteur parigino, col calo della richiesta, ridusse la produzione limitandosi alla quantità necessaria per la Francia.
Nel 2.000 comparve un altro concorrente che vendeva un prodotto simile ad un prezzo ancora più basso. Stavolta era canadese. Lasciati i Belgi, iniziammo a comprarlo dai canadesi. Del laboratorio belga non si sentì più parlare. Intorno al 2005 comparvero in vendita colture di batterio TBC per instillazioni vescicali prodotte in India. Il prezzo era ancora più basso di quello canadese. Fermati dalla concorrenza, i canadesi cessarono la distribuzione mondiale di BCG (nome tecnico del prodotto) e la limitarono al consumo nazionale. Gli Stati Uniti lo producevano e lo producono tutt’oggi come prodotto strategico per il proprio consumo.

Da allora il produttore mondiale più conveniente per l’Europa è l’India. Ciò che è successo col BCG è avvenuto anche per molti farmaci generici come gli antibiotici, i cortisonici, gli antinfiammatori FANS, gli ormoni, gli anti-ipertensivi, gli anticoagulanti, etc. L’India, e la Cina, avevano investito nella produzione industriale, a basso prezzo, di farmaci generici che avevano perso l’esclusiva. L’Europa, trovando conveniente acquistarli dall’India e dalla Cina ridusse fortemente la produzione di quei farmaci rendendosi dipendente dalle fabbriche farmaceutiche dei due paesi orientali. Adesso, con la carenza lamentata dai giornali stiamo scoprendo che, oltre a soffrire di dipendenza energetica dallo straniero, soffriamo anche della dipendenza farmaceutica. L’India, sfruttando la sua posizione di forza nel mercato farmaceutico ha aumentato i prezzi dei sui prodotti. Le nostre amministrazioni non ci stanno e l’India non ci dà farmaci. Da qui l’improvvisa penuria di farmaci: gli indiani ci hanno chiuso i rubinetti. Questo è il lato amaro della delocalizzazione delle fabbriche europee avvenuta nella euforia della globalizzazione e della finanziarizzazione dell’economia.
E’ avvenuto che la politica fatta con lo slogan della «efficienza ed efficacia, al minor prezzo possibile» ci ha resi dipendenti dal mercato e ci ha fatto dimenticare che esistono prodotti strategici e servizi strategici (come quello sanitario) che non sono cedibili. Invece abbiamo rinunciato alle industrie strategiche del farmaco e stiamo cadendo nello stesso errore con la Sanità pubblica.
E’ un fenomeno simile a quanto avvenuto nel mercato del grano, dei fertilizzanti, dei microchip, dei prodotti minerari, etc. Per effetto di questa strana concorrenza asimmetrica la globalizzazione mostra difetti per cui il calcolo ragionieristico della temporanea convenienza finanziaria ci ha portati alla penuria alimentare, farmaceutica, energetica e di sicurezza.
Proprio il calcolo puramente ragionieristico basato su una temporanea convenienza finanziaria fece perdere di vista l’esistenza di altri parametri da utilizzare nel calcolo economico come: la sicurezza, la soddisfazione, la fiducia, etc.; tutti valori non monetizzabili ma alla base della aggregazione sociale e della democrazia.
Per coincidenza, contemporaneamente al film Jurassic Park sui dinosauri, fu applicata la legge 142 del 1990. All’articolo 51 essa avviava una rivoluzione nelle amministrazioni dei Comuni. I poteri di gestione della spesa passavano totalmente nelle mani dei Direttori degli uffici a cui veniva garantita autonomia ed indipendenza. Alla parte politica, cioè ai Sindaci e ai Consigli comunali rimaneva la funzione di indirizzo e di controllo. La funzione amministrativa era passata alla Burocrazia.
Questa legge fu l’inizio di tutte le leggi che seguirono.
Contemporaneamente alla legge 142/90, che regolamentava i Comuni e le Province, vennero prodotte, con lo stesso spirito, le leggi che portarono all’“aziendalizzazione” degli Ospedali Pubblici. Anche in quel caso i Sindaci perdettero totalmente le precedenti funzioni avute nella gestione delle ASL (aziende sanitarie locali), e venne loro lasciata la sola possibilità di formulare pareri “non vincolanti”. A questo punto, l’apparato amministrativo sanitario, capeggiato dal Manager, rispondeva al solo controllo regionale.
Oggi l’apparato amministrativo sanitario regionale è costituito da un ente pubblico autonomo che gestisce tutte le contrattazioni: da quelle per l’acquisto di farmaci a quelle per l’aggiornamento strumentale e l’assunzione del personale. La burocrazia per sua natura ragiona con i numeri, con i regolamenti e con gli algoritmi, e cerca di ottenere il massimo risultato gravando il meno possibile sul bilancio. Con queste regole negli anni ‘80 non saremmo stati in grado di approvvigionarci di farmaci innovativi per il cancro e curare nei nostri ospedali patologie difficilissime.
Purtroppo, con il nuovo sistema i risultati sono quelli che stiamo vedendo e che la gente lamenta sui media sperando d’essere ascoltata.
E’ difficile, quasi impossibile, trovare una colpa per la carenza di farmaci, per la carenza di personale, per le lunghe file d’attesa nei Pronto soccorso, per la fuga di medici e infermieri dagli ospedali, etc.
Tutto, nelle norme dettate dalle leggi e dai programmi sanitari, è perfetto. Corrisponde esattamente ai fini che si posero gli autori delle riforme sanitarie, dal 1992 in poi, che istituirono la privatizzazione delle aziende. Tuttavia, con l’estromissione dalle ASL dei Politici, che sono l’unica possibile cinghia di trasmissione con i cittadini, qualcosa si è guastato ed i calcoli matematici non corrispondono alla soddisfazione popolare.

Ecco, questo è il parallelismo con Jurassic Park: Dio ha creato la Politica, la Politica ha creato la Burocrazia, la Burocrazia ha mangiato la Politica.
La Burocrazia ha bisogno della Politica dei territori.

Mario Marroccu