Pregate che non vi capiti un colica renale… di Mario Marroccu

Il dolore prodotto dalla colica renale è molto intenso. E’ alla pari col dolore da parto, dell’infarto e della pancreatite acuta. L’80% dei sardi avrà almeno un calcolo urinario nel corso della vita. In nessuna parte d’Italia o d’Europa la calcolosi urinaria è così diffusa come da noi. Ne consegue che noi sardi soffriamo di coliche renali più di tutti. Davanti a questa evidenza, bisogna che i nostri ospedali siano preparati a risolvere il dolore da colica. Fino agli anni ‘80 e per buona parte degli anni ‘90, la soluzione più semplice per trattare la colica renale consisteva nell’applicare una borsa d’acqua calda sul fianco. Una soluzione più avanzata era l’iniezione di Baralgina o Buscopan. Successivamente comparvero i FANS, con l’Orudis e il Voltaren. In genere, si aspettava che la colica cessasse spontaneamente. Bisogna sapere che in natura la colica cessa solo in due modi: uno consiste nella espulsione del calcolo; il secondo modo consiste nell’“esclusione funzionale” del rene che, se non trattata per tempo, si conclude con la “morte silenziosa”. Così, a fine colica, il paziente si ritrova con un solo rene superstite  Questa evoluzione era frequente. Bisogna anche sapere che chi produce un calcolo in un rene ha una forte tendenza a produrne anche nell’altro. Se ciò avviene, il problema è grande perché, nel caso in cui il calcolo renale si sposti dal rene e si infili nell’uretere occludendolo, anche quel rene, oltre a dare un dolore estremo, cessa di funzionare. Il poveretto va in blocco renale. Al blocco renale segue l’”uremia” (che è un’intossicazione) e poi seguono “il coma uremico” e la “morte”. Quindi la colica renale non è solo un violento dolore, ma è, soprattutto, una minaccia per la vita.

A fine anni ’70 comparve a Carbonia il primo rene artificiale. Con quello strumento filtrante era possibile salvare quel tipo di paziente con la dialisi, ma la dialisi era per pochi, perché i reni artificiali erano pochissimi e non sempre disponibili. A quei tempi, in Inghilterra, non si metteva in dialisi chi aveva un’età superiore ai 60 anni (era il triage). Lo si mandava a casa a morire d’uremia. Il nostro povero Sistema sanitario di allora era inferiore a quello inglese. Per salvare il malato vi era un metodo estremo: operare il paziente per rimuovere il calcolo dall’uretere e consentire il passaggio delle urine in vescica. Bisogna sapere che allora non esistevano ancora gli ecografi, le TAC e le Risonanze magnetiche. La strumentazione diagnostica era pochissima e la diagnosi di precisione era poco frequente, tardiva e spesso autoptica. Il destino dei calcolotici era pesante. Chi soffriva di calcoli renali era pressoché un invalido ed aveva problemi di lavoro e familiari. Il problema della calcolosi urinaria nel Sulcis Iglesiente era enorme. Avevamo però una grande fortuna. Nel dopoguerra fu primario di Chirurgia il dottor Gaetano Fiorentino che proveniva dall’Istituto di Patologia Chirurgica dell’Università di Cagliari. Egli fu il primo Specialista Urologo di tutta la storia dell’Urologia sarda. Il Primario chirurgo che venne a Carbonia dopo di lui fu il professor Lionello Orrù, anch’egli specialista urologo e professore di Anatomia Umana Normale e di Anatomia Chirurgica dell’Università di Cagliari. La loro presenza fu un grande vantaggio per il Sirai. Operavano molte calcolosi urinarie nelle forme gravi, però non potevano operarle tutte, a causa della numerosità dei casi. La procedura era molto invasiva e traumatizzante. Si metteva il paziente sul tavolo operatorio, su un fianco e “spezzato” (piegato a “V”), poi si praticava un’incisione detta “lombotomica”. Era un taglio che dall’addome saliva fino al fianco sotto, o tra le ultime coste. Si apriva la cute, la parete muscolare, poi si penetrava in profondità spostando l’intestino e si accedeva nel grande spazio retroperitoneale, esponendo l’uretere e il rene. Si incideva l’uretere o il bacinetto renale e si estraeva il calcolo incastrato nella via urinaria. Poi si suturava la ferita, si ponevano tubi di drenaggio e si richiudeva a strati la parete. La procedura era molto invasiva e la ferita, sia all’interno che in superficie, guariva con una sclerosi cicatriziale. Significa che si formava una cicatrice dura, fibrosa, che finiva per seppellire in un sarcofago fibroso sia l’uretere che il bacinetto renale. La cicatrice successivamente rendeva molto difficile eseguire un secondo intervento chirurgico nel caso in cui sfortunatamente si generasse un altro calcolo.

I “produttori” di calcoli, purtroppo, non finiscono mai di produrne. Spesso, dopo poco tempo, il paziente tornava in ospedale lamentando un’altra colica causata da un nuovo calcolo. Qui nasceva il problema. Operarlo subito con il rischio di danneggiare definitivamente il rene o aspettare? Se il paziente non aveva complicazioni, anche la seconda volta guariva, però correva il rischio di ripresentarsi dopo pochi mesi con un nuovo calcolo. Operando ripetutamente, alla fine il danno anatomico era tale che il paziente finiva per perdere il rene. Questa evoluzione non era la cosa peggiore. La peggiore sorte capitava a chi aveva una calcolosi infetta. Se non si procedeva rapidamente a rimuovere il calcolo, l’ostruzione evolveva in “idropionefrosi” (pus nel rene ostruito) che poteva condurre a morte il paziente per urosepsi (setticemia). Davanti al pericolo di sepsi mortale, poteva essere necessario asportare immediatamente il rene e l’uretere ormai trasformati in una sacca purulenta.

Sembra una storia da Medicina del Medio Evo, invece erano fatti che avvennero fino al 1990. Nel 1986 un Urologo geniale di Madrid, il dottor Enrique Perez Castro Ellendt, ebbe l’idea di far fabbricare alla ditta Storz tedesca uno strumento che chiamò “ureteroscopio”. L’idea era banale. Fece allungare un cistoscopio pediatrico di piccolo calibro (4 mm = 12 french) costituito da un tubicino d’acciaio contenente all’interno delle lenti, esattamente come un cannocchiale in miniatura. Egli mise a punto una tecnica per entrare con quello strumento nell’uretere passando dal basso, cioè attraverso l’uretra e la vescica fino a raggiungere il calcolo. L’idea geniale che ebbe fu il come farlo. Il problema che doveva risolvere stava nel fatto che l’uretere che sbocca in vescica portandovi le urine dal rene ha un calibro più stretto dei 4 mm della punta di quello strumento. All’uopo, si fece costruire una sottile sonda in plastica semirigida che aveva un palloncino gonfiabile in punta e procedeva in questo modo: introduceva la sottile sonda nell’uretra e, arrivato in vescica, la introduceva nell’uretere terminale; qui gonfiava il palloncino. Il palloncino apriva la strada dilatando l’uretere. Rimosso il palloncino introduceva immediatamente l’ureteroscopio nell’uretere dilatato quindi, sotto un forte getto d’acqua, dilatava anche l’uretere superiore. A questo punto il più era fatto: lo strumento giungeva facilmente a ridosso del calcolo. Ora Perez Castro poteva introdurre in un canale dell’ureteroscopio una sottile sonda ad ultrasuoni e metterla a contatto col calcolo per frantumarlo. Poi con una pinzetta a “bocca di caimano” (così l’aveva battezzata), asportava i frammenti uno per uno fino a liberare tutto il lume ureterale. Il calcolo era rimosso, le urine potevano passare e il rene riprendeva a funzionare. Il paziente era salvo e tornava a casa dopo un paio di giorni con i suoi reni risanati.
Nel caso in cui lo stesso paziente avesse prodotto altri calcoli, si poteva procedere allo stesso modo con l’identico brillante risultato. Questo metodo si poteva ripetere più e più volte.
La ureterolitotrissia endoscopica mise fine alle operazioni lombotomiche e alla morte dei reni. I medici del Sirai nel 1986 si precipitarono subito a Madrid e Perez Castro li addestrò nella tecnica. L’allora Presidente del Sirai, Pietro Cocco, capì al volo l’importanza di quel metodo e ordinò l’acquisto immediato dello strumentario tedesco.
In quella occasione si scoprì che il Direttore generale della Storz Italia, con sede a Torino, l’ingegner Boggio Marzet, non sapeva nulla degli strumenti che gli stavamo ordinando. Segno che eravamo i primi in Italia ad acquisirli. Ne fu entusiasta e partì per la Germania per farsi consegnare personalmente dalla Storz tedesca tutto lo strumentario. Quindi lo portò in Sardegna alla ditta Sanifarm di Cagliari, fornitrice del Sirai.
Il primo intervento al Sirai venne eseguito su una paziente di 60 anni in “anuria” (blocco totale di ambedue i reni). Aveva più calcoli ostruenti in ambedue gli ureteri I francesi chiamano quel quadro “impierremente urétéral” cioè “impietramento ureterale”. Espressione che definisce esattamente il quadro endoscopico che venne trovato. La paziente venne liberata da tutti i calcoli e fu dimessa dopo due giorni, viva e in ottima salute. Fu il primo intervento eseguito in Sardegna e, probabilmente, in Italia. Le riprese televisive della procedura vennero diffuse.
In un Congresso urologico, in era pre-Covid, venne affermato da un relatore: «I colleghi di Carbonia sono quelli che hanno disvelato a tutti noi urologi sardi la tecnica per entrare nell’uretere con l’ureteroscopio e asportare i calcoli».
Oggi questa tecnica è utilizzata in tutto il mondo.
La storia della ureterolitotrissia a Carbonia è continuata fino a pochi giorni fa.
Incredibilmente, fra poco tempo, proprio il Sirai di Carbonia, che fu l’iniziatore, non potrà più offrire quella tecnica terapeutica della colica renale a causa della mancanza di medici specialisti.
La situazione del reparto di Urologia a Carbonia è gravissima. Oggi ci sono solo due specialisti urologi che affrontano le urgenze urologiche che provengono dai 119.000 abitanti del Sulcis Iglesiente. Di fatto la nostra Urologia non potrà più lavorare come prima e forse ha finito di esistere.
Bisogna che il 23 sindaci del Sulcis Iglesiente reagiscano anche a costo di piazzare 23 tende all’ingresso dell’Ospedale Sirai e manifestino il loro dissenso, come venne fatto un paio d’anni fa per salvare il CTO di Iglesias.

Mario Marroccu