La formula “HUB and SPOKE “ della rete ospedaliera è stata interpretata impropriamente e oggi ne subiamo gli effetti sulla nostra salute – di Mario Marroccu

Recentemente nei giornali sardi due primari chirurghi, rispettivamente dell’ARNAS di Cagliari e AOU di Sassari, hanno definito gli ospedali delle ASL “ospedali filtro “. Esattamente il concetto che hanno espresso al giornalista è stato: «I nostri reparti chirurgici sono intasati di lavoro perché gli “ospedali filtro” non funzionano». Si era già sentito definire i nostri ospedali “ospedali periferici”, ma è la prima volta che vengono dichiarati non più “centri di cura” ma declassati a semplici “funzioni di filtro”. La degradazione sottende l’incomprensione della Costituzione e delle leggi sanitarie vigenti che declamano l’obbligo di erogare la salute pubblica con criteri di equità e uguaglianza in modo democratico a tutti gli italiani in ogni luogo. Ne consegue che tutti i reparti ospedalieri che producono le cure debbano essere ugualmente ad alto livello di prestazione. Tutti i cittadini, in qualunque ospedale dello Stato, hanno diritto a prestazioni eccellenti. Pertanto, tutti gli ospedali, nell’espletamento delle loro funzioni, sono “centrali “e non sono “periferia” di nessuno. Il contrario, sarebbe un colpevole fatto politico-amministrativo anticostituzionale.

L’idea di periferia sanitaria contrapposta al centro, nacque quando si teorizzò il concetto che gli alti costi dovuti all’evoluzione tecnologica per le malattie poco frequenti dovessero essere contenuti concentrando nei capoluoghi di regione alcune strutture specialistiche. Questo è necessario per le malattie e le procedure chirurgiche poco frequenti come la Neurochirurgia, la Cardiochirurgia, i trapianti d’organo e la Radioterapia per Oncologia. All’inizio, si era pensato che tale meccanismo dovesse essere riservato solo a quegli ambiti patologici infrequenti e costosi, e che solo quelle specifiche strutture dovessero essere centralizzate nei capoluoghi di regione. Naturalmente era inteso che invece le patologie più frequenti dovessero essere sempre trattate negli ospedali dei capoluoghi di provincia e in tutti gli ospedali dello Stato. Non fu così. Se ne abusò inventando il concetto di “Hub and Spoke”. E’ un’espressione inglese che sfrutta il disegno delle ruote del carro come le conosciamo: al centro della ruota c’è il “mozzo”, che in inglese si chiama “hub”. Sul mozzo confluiscono i raggi che in inglese si chiamano “spoke”.
L’espressione figurata della confluenza al centro dei raggi della ruota, rappresenta esattamente il concetto che esistono determinati servizi speciali che devono essere sempre convogliati nel capoluogo di Regione e messi al servizio di tutti indistintamente. Ecco perché, in quegli ospedali, esistono: la Neurochirurgia, la Cardiochirurgia, la Chirurgia pediatrica, i Servizi di trapianti d’organo, la Chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, la radioterapia, i centri di immunologia e ematologia. Questi sono ospedali regionali disponibili alla pari per tutti i sardi. I reparti generalistici come la Chirurgia generale, l’Urologia generale, la Traumatologia e Ortopedia, la Medicina interna, la Neurologia, la Psichiatria, la Pediatria, l’Ostetricia e Ginecologia, il Nido pediatrico, l’Anestesia e Rianimazione, la Cardiologia, il Servizio emotrasfusionale. La Radiologia, il Laboratorio delle analisi ematochimiche, microbiologiche e virologiche, la Nefrologia e Dialisi, la Riabilitazione, la Pneumologia, la Diabetologia, l’Anatomia Patologica, l’Oculistica, l’Otorinolaringoiatria, la Geriatria, etc,., sono invece servizi ospedalieri che devono esistere alla pari in tutti gli ospedali capoluogo di provincia. Questi servizi devono avere una dotazione di strumenti e Personale sanitario professionalmente alla pari ovunque.
I Servizi sanitari di Carbonia, Iglesias, Oristano, Olbia, Alghero, San Gavino Monreale e Nuoro, e delle stesse strutture generalistiche ospedaliere di Cagliari e Sassari, devono funzionare parimenti bene e devono essere in condizione di indipendenza funzionale; in sostanza, non devono far confluire nulla verso i reparti generalistici che si trovano a Cagliari e Sassari. Ecco perché, non sono “ospedali di periferia” e neppure “filtro” per altri. Devono essere perfettamente dotati per dare con competenza e qualità tutti i servizi di prossimità ai malati dei propri territori.
In contrasto con la Costituzione e con le leggi sanitarie, dal 1992 in poi, iniziò l’abuso. Si impoverirono progressivamente sia il Personale che le Strutture specialistiche della città capoluogo di Provincia e si obbligarono i pazienti a rivolgersi a Cagliari anche per tutte le altre patologie. Dapprima ciò avvenne in modo inapparente, poi in modo più marcato, fino a diventare tumultuoso in questi ultimi anni, e sottrarre ai nostri ospedali le loro funzioni. Il travaso di malati verso Cagliari si chiama “mobilità passiva”. Con questa leva, indotta ormai anche per le patologie più banali, si sta soffocando lo spirito vitale dei nostri ospedali. Le prestazioni sanitarie rese dai servizi sanitari del Cagliaritano attraverso la “mobilità passiva” vengono pagate secondo un tariffario che si chiama “DRG” . E’ una classificazione del valore delle prestazioni sanitarie inventata dalle assicurazioni sanitarie private americane. Ogni prestazione, secondo il valore in euro stabilito, deve essere pagata da ciascuna ASL sarda alle strutture cagliaritane che le erogano secondo i DRG. Nel tempo tali strutture centralizzate sono state fortemente potenziate e ciò ha dato luogo ad una globale e diffusa applicazione della micidiale teoria dello “Hub and Spoke”. Quanto più esse sono state potenziate, tanto più sono stati depotenziati i nostri ospedali. Quante più prestazioni si chiedono a quelle strutture centralizzate tanto più le nostre ASL si indebitano e impoveriscono. Questo si traduce in perdita di personale e di posti di lavoro per il nostro territorio. Dopo l’epoca delle miniere e dell’industrializzazione, ora stiamo perdendo anche la Sanità. Naturalmente, il nostro impoverimento sta producendo di riflesso l’arricchimento degli ospedali del capoluogo in personale, strumenti e finanziamenti.
Chi potesse osservare tali ospedali, impropriamente arricchiti, vedrebbe dentro le corsie l’intenso traffico di medici e collaboratori. Si tratta di personale sottratto agli ospedali di provincia. La sottrazione avviene secondo i termini di legge. Per capire il meccanismo patologico che induce a questo travaso di soldi, uomini e mezzi, bisogna fare un passo indietro. Nell’anno 1992 Il ministro Francesco di Lorenzo con la legge 502, trasformò le USL (Unità Sanitarie Locali) in ASL (Aziende Sanitarie Locali). Aveva introdotto il seme della privatizzazione della sanità Pubblica. Erano gli anni in cui si stava completando la dismissione delle industrie delle PPSS (Partecipazioni Statali). Quello fu l’anno in cui avvenne la storica “Marcia per il Lavoro”, per attenuare l’impatto dell’uscita dello Stato dalle Partecipazioni statali e quindi anche dalle industrie metalmeccaniche e chimiche.
Contemporaneamente, iniziava timidamente l’uscita dello Stato dalle USL e al posto dei nostri sindaci al loro comando comparvero i manager delle neonate Aziende sanitarie. Prese piede allora la teoria economica dell’“efficienza ed efficacia” che semplicemente significa “spendere di meno mantenendo la stessa produttività” del Servizio sanitario. Nell’anno 2004, il Governo emanò il Dlgs 311 che imponeva la riduzione progressiva dei fondi destinati alla Sanità (-1,4% per anno). Ciò venne ottenuto col blocco del turn-over del personale andato in pensione e la riduzione della spesa corrente in Sanità (assunzioni e manutenzioni).
Nell’anno 2012 la legge Balduzzi (Governo Monti) ridusse i posti letto ospedalieri a 3,7/1.000 abitanti. Un valore ben lontano dagli 8 posti letto per 1.000 abitanti della Germania. Gli effetti negativi di questa legge si videro poi durante la Pandemia Covid del 2020. Nell’anno 2015 col DM 70 del Governo Renzi vi fu un’ulteriore riduzione dei posti letto, in funzione della valutazione di “volumi ed esiti” del lavoro prodotto. Cioè se il lavoro era diminuito, si dovevano chiudere i relativi posti letto ospedalieri.
L’effetto letale di queste leggi per i nostro ospedali è ancora attivo. Per effetto di quelle leggi, potremmo assistere nell’imminente futuro alla chiusura di altri reparti nei nostri ospedali. Usando queste leggi, presto potrebbe venir chiusa l’Urologia di Carbonia che, come si sa, è stata gravemente depotenziata privandola di colpo del Primario e di 4 medici. Purtroppo, a causa di questa perdita, i molti malati urologici del Sulcis Iglesiente si stanno rivolgendo agli ospedali e alle case di cura private di Cagliari.
Questo fenomeno, la cui origine è da ricercarsi in ambienti fuori da questa ASL, ha creato un crollo dei “volumi ed esiti” di prestazioni urologiche. Nessuno può pretendere dai due medici urologi sopravvissuti i “risultati ed esiti” che darebbe lo stesso reparto se avesse ancora in attività tutti i sette medici previsti dall’organico. In forza di quelle leggi, l’assessore Carlo Doria potrebbe chiudere l’Urologia di Carbonia. Speriamo che la cittadinanza e i politici locali spalanchino gli occhi un po’ di più sulla spoliazione che potrebbe ricadere anche su questo servizio. Nessuno è innocente. Non lo sono i politici che non controllano e non lo sono neppure le nostre popolazioni che subiscono senza reagire.
La voluta induzione del calo di produttività dei nostri due Ospedali sta avvenendo con un meccanismo contabile strabiliante. Bisogna riconoscere che i fondi del Piano sanitario regionale vengono equamente suddivisi tra gli abitanti della Sardegna, tuttavia quei soldi non restano nel territorio di destinazione. Rimbalzano in buona parte a Cagliari.

Per esempio, al Sulcis Iglesiente vengono attribuiti 245 milioni però nelle sue casse ne arrivano 209 (cioè 36 milioni in meno). Con quei 209 milioni vanno pagate le spese degli ospedali e quelle dei medici di Medicina generale, comprese farmacie, radiologie e laboratori analisi. I 36 milioni che mancano vanno alle casse di strutture sanitarie prevalentemente cagliaritane. Sicuramente una buona parte di quei milioni serve a pagare i DRG dovuti alla Cardiochirurgia, alla Neurochirurgia, ai Trapianti alla Radioterapia e Oncologia ma un’enorme parte serve a pagare le spese per patologie comuni di: Chirurgia generale, Urologia, Ostetricia e Ginecologia, Oncologia, Ortopedia, Radiologia, Laboratorio, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Pediatria, Anatomia patologica e altro che sono state erogate a Cagliari e che invece dovrebbero essere erogate a Carbonia e Iglesias. Purtroppo, noi non riusciamo più a farlo, perché ci mancano i medici, gli infermieri, le attrezzature e i soldi. A causa di queste spese indotte dall’insufficienza dei nostri servizi rispetto alle richieste della popolazione, infatti, ci siamo dovuti indebitare con Cagliari e non possiamo permetterci di assumere personale o acquistare attrezzature. Avviene esattamente il contrario nelle strutture specialistiche delle città capoluogo regionali di Cagliari e di Sassari, dove i finanziamenti sono sempre in attivo proprio per l’afflusso di soldi provenienti da tutte le ASL sarde. Ciò si desume dai dati esistenti in un prospetto sui finanziamenti e spese delle ASL sarde (delibera RAS n. 10/33 del 16 marzo 2023). In questo prospetto la teoria “Hub and Spoke”, per quanto riguarda il flusso di soldi dalla periferia al centro, è perfettamente rappresentata. Naturalmente non si tratta solo di questo ma anche di un riallocamento di personale, mezzi e interi servizi verso gli ospedali più ricchi del capoluogo (vedi il caso della Anatomia patologica del Sirai trasferita in blocco al Santissima Trinità di Cagliari). Oggi i servizi di Anatomia patologica dobbiamo comprarli da altre ASL.
Tutto quanto descritto è possibile perché le ASL delle province sarde non sono più delle vere ASL. Tutti i poteri di autonomia sono stati assorbiti da una struttura pubblica di diritto privato che oggi si chiama ARES, e in passato era ATS. Il patologico ciclo economico che deriva da tale organizzazione sanitaria centralizzata, visto ciò che sta avvenendo, non può essere favorito, pena il fallimento di tutti i nostri ospedali. Ne consegue, che per salvare i nostri ospedali, bisogna contrastare la teoria “Hub and Spoke”, o perlomeno bisogna precisare che quel concetto vale solo per le alte specializzazioni di Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Trapianti d’organo, Chirurgia toracica e Chirurgia vascolare, lasciando tutte le altre chirurgie e le patologie internistiche più diffuse agli ospedali di provincia. Si avrebbe il vantaggio di conservare la medicina di prossimità, la cultura ospedaliera esistente storicamente e il vantaggio di contrastare lo spopolamento, la perdita di posti di lavoro e il problema demografico incombente.

La nostra è una popolazione molto invecchiata, e per di più il numero di vecchi è in un preoccupante crescendo, inarrestabile, pertanto, necessita della vicinanza del suo ospedale.

Mario Marroccu