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Abbiamo letto con stupore e un po’ di sconcerto il resoconto, riportato lo scorso 6 novembre sulla stampa regionale, dell’audizione del Commissario della ASL di Carbonia in Consiglio Regionale. Argomento dell’audizione era l’assistenza ai malati in Assistenza domiciliare integrata di terzo livello. Ciò che ci stupisce è qualche consigliere regionale chieda la “sospensione del nuovo piano ADI fino al 31 dicembre” e che l’Assessore possa condividere la proposta.
Ma cos’è il nuovo piano ADI ? E cos’era e com’era il vecchio?
Secondo la normativa che le istituisce “Le Cure domiciliari integrate di terzo livello consistono in interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche e più precisamente: malati terminali (oncologici e non); malati portatori di malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (SLA, distrofia muscolare); fasi avanzate e complicate di malattie croniche; pazienti con necessità di nutrizione artificiale parenterale; pazienti con necessità di supporto ventilatorio invasivo; pazienti in stato vegetativo e stato di minima coscienza”.
Presupposti della cura in ADI sono: la valutazione multidimensionale, la presa in carico del paziente e l’individuazione di un piano di cura con intervento di tipo multidisciplinare.
La gamma di interventi previsti comprende prestazioni mediche, infermieristiche, dietologiche, riabilitative fisioterapiche e logopediche, psicologiche e medico specialistiche.
Nelle regioni più organizzate ed evolute del Paese (Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Toscana e altre) esistono dei servizi distrettuali che assicurano le attività necessarie occupandosi stabilmente dei pazienti e assicurando l’integrazione delle cure e il costante raccordo con tutte le strutture di cura territoriali e ospedaliere.
Per quanto risulta dagli atti assunti e dalle iniziative operative intraprese, la ASL di Carbonia ha fatto esattamente ciò che è previsto dalle norme, dalle raccomandazioni scientifiche, dalle Associazioni dei malati (si vedano in proposito le proposte dell’AISLA – Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica) e che hanno già fatto le Regioni del centro-nord Italia. Il cosiddetto “nuovo piano” altro non è che la costituzione di un servizio stabile, stabilmente dedicato ai pazienti, integrato e raccordato con tutti gli altri servizi dell’azienda, territoriali e ospedalieri.
Nel “vecchio piano” invece il servizio dedicato era sostituito da una serie di prestazioni libero-professionali di medici e infermieri dipendenti, operanti nel Reparto di Rianimazione.
Sembrerà strano che un’Azienda debba “acquistare” prestazioni libero-professionali dai propri dipendenti e la cosa potrebbe giustamente scandalizzare anche i liberisti più radicali. La normativa contrattuale dei medici ospedalieri tuttavia lo consente. Lo consente però “in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell’attività istituzionale, allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge.” (art. 55 CCNL Medici e Veterinari, normativo 1998 -2001 economico 1998 – 1999).
Le condizioni che indussero, negli anni 2002-2003, la direzione della ASL a chiedere prestazioni libero professionali al di fuori dell’impegno di servizio ordinario “in via eccezionale e temporanea”, sembra però che ad oggi non siano state superate.
Certo è che qualsiasi Direttore o Commissario minimamente rispettoso di norme e contratti, oltre ché desideroso di assicurare le dovute cure ai propri assistiti, avrebbe fatto bene a fare ciò che ,con tanta fatica e molte opposizioni, sta cercando di fare l’attuale Commissario: istituire e attivare un servizio per le cure in ADI di terzo livello cercando di colmare un ritardo di appena (?) 12 anni.
Ma perché allora tanta contrarietà all’istituzione del nuovo servizio? E’ vero che peggiora gli standard di cura e di assistenza e mette, come affermano alcuni familiari dei malati, a rischio la sopravvivenza dei loro cari? Vediamo.
I pazienti che rivendicano il cosiddetto “vecchio piano” (12 dei 41 inseriti in questa tipologia di assistenza) sono tutti residenti nel Distretto di Carbonia e tutti appartenenti ad un’associazione di pazienti e operatori denominata “Le Rondini”. I motivi addotti di contrarietà al “nuovo piano” e di rivendicazione del “vecchio” sono: la mancanza di una appropriata professionalità degli operatori, i rischi correlati alla discontinuità tra vecchio e nuovo sistema e, soprattutto, il venir meno di un rapporto diretto con la struttura di rianimazione.
In forza di tali motivazioni i familiari dei 12 pazienti hanno ripetutamente impedito a numerosi operatori della ASL, medici e infermieri, l’accesso alle proprie abitazioni sostenendone la incompetenza ad assistere i propri congiunti. Ciò in assenza di qualsivoglia elemento di sospetto e senza alcuna conoscenza delle loro esperienze professionali. Un atteggiamento evidentemente e inconfutabilmente pregiudiziale dettato, sostiene qualcuno, da un motivo nobile e da una preoccupazione sacrosanta: la paura di perdere il rapporto con la rianimazione e le cure di operatori (quelli del vecchio piano) verso i quali si è cementata in tanti anni una fiducia difficilmente trasferibile ad altri.
Va innanzi tutto chiarito che il rapporto diretto dei pazienti con la Rianimazione è lo stesso di qualsiasi altro cittadino del territorio. Tutte le volte che uno dei 12 pazienti in ADI aderenti all’Associazione Le Rondini, così come ciascuno degli altri 29 non aderenti, ha avuto necessità di essere ricoverato, è stato prelevato dal proprio domicilio a cura del servizio 118, trasferito al Pronto Soccorso e, quando necessario, ricoverato in Rianimazione dove ad assisterlo poteva esserci (in turno) uno dei medici che facevano l’assistenza domiciliare o anche uno che non opera in prestazioni extra-ospedaliere.
Questo elemento di preoccupazione viene tuttavia sistematicamente e insistentemente proposto dall’Associazione Le Rondini che probabilmente teme di perdere il rapporto con gli operatori del reparto di Rianimazione che nel corso dell’ultimo decennio hanno assicurato le prestazioni di competenza ai pazienti in ADI del distretto di Carbonia. Il problema riguarda, infatti, solo Carbonia e non Iglesias.
Ciò che preoccupa le 12 famiglie sembra così essere la perdita del rapporto con i professionisti, e non col reparto, considerato che il rapporto col reparto è fuori discussione.
Perché allora non adoperarsi per mantenere quel rapporto? Sembra l’uovo di Colombo. Perché nessuno ci ha pensato? Cosa impedisce, o ha impedito, al Commissario di rendere disponibili, anche a tempo pieno, quegli operatori verso i quali i malati in questione e i loro cari sono così potentemente “fidelizzati”? Non sono certo insostituibili nel loro lavoro di reparto e, quando pure lo fossero, perché non fare in modo che un professionista operi sia in ospedale che nel territorio? Nulla lo vieta e in tempi in cui non si parla che di continuità tra ospedale e territorio sembrerebbe una banalissima ovvietà.
Nulla lo vieta ma gli operatori da cui i malati dell’Associazione Le Rondini non vogliono separarsi non ne vogliono sentire di lavorare in ADI. Almeno non durante il normale orario di servizio. Quando gli è stato proposto infatti hanno risposto no e quando a qualcuno è stato imposto, la direzione della ASL è stata diffidata dal legale degli interessati con minaccia, in caso di mancata revoca dell’ordine di servizio, di azioni legali.
In pratica gli operatori non vogliono e ritengono di non doversi occupare di ADI nell’ambito del lavoro ordinario (quello pagato con lo stipendio) ma vogliono tenacemente occuparsene al di fuori del normale orario (in libera professione con un compenso suppletivo). I compensi suppletivi però possono essere impiegati quando con le normali risorse non si riesce a far corrispondere l’offerta di prestazioni al fabbisogno assistenziale e in questo caso forse non è così. La situazione delle risorse umane nelle Rianimazioni nel Sulcis non sembra davvero così carente.
Nel 2014 i due reparti della ASL 7 hanno ospitato mediamente 2,5 pazienti al giorno (su 8/9 posti letto disponibili) impiegando 15 medici e 25 infermieri (circa 25.000 ore di lavoro/uomo dei medici e 40.000 ore per fornire meno di 30.000 ore di ricovero/paziente). Tradotto in termini comprensibili significa che se ciascuno dei pazienti ricevesse 24 ore al giorno di assistenza e cure tutti i giorni in cui è rimasto ricoverato, ciascun operatore di quel settore in media sarebbe stato attivamente impegnato per meno della metà del proprio orario di lavoro. Pur tenendo conto dell’alta criticità dei pazienti è difficile sostenere che un settore così organizzato (?) non riesca a fare di più e abbia bisogno di dare “prestazioni aggiuntive” per assicurare l’assistenza ai malati in ADI.
Il costo annuo del cosiddetto “vecchio piano” supera i 700.000 euro l’anno (pari allo stipendio di 5 medici e 10 infermieri o 4 medici e 12 infermieri) in un settore in cui la produttività dei 15 medici e 25 infermieri assegnati (due milioni e duecento mila euro di stipendi) ha una potenzialità produttiva suscettibile di un espansione importante rispetto a quella attuale.
Questo modello di gestione dell’organizzazione sanitaria, poco assennato e assai disinvolto, non è giusto né equo e soprattutto non è sostenibile. Sarebbe utile che tutti lo ricordassimo quando ci lamentiamo del profondo deficit che la sanità ha determinato nel bilancio regionale.
Sergio Pili – Direttore Presidio Ospedaliero Sirai
Antonio Tuveri – Direttore Dipartimento di Chirurgia
Marco Vinicio Grussu – Direttore Distretto Socio Sanitario di Carbonia
Viviana Lantini – Direttore Dipartimento di Emergenza Urgenza
Antonello Cuccuru – Direttore Struttura Complessa Professioni Sanitarie
Miriana Fresu – Direttore Struttura Complessa Medicina Fisica e Riabilitativa
