25 November, 2024
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Sanità
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Stiamo tornando talmente indietro nella Sanità che ormai potremmo arrivare al III secolo dopo Cristo. Allora il tempio della Medicina e della Chirurgia era in quella costa di Turchia e di Siria che lambisce il Mar Mediterraneo. In quei tempi esisteva un problema che esiste ancora oggi: le donne con gravidanze difficili a termine spesso morivano col loro bambino. Narra una “Passio” del terzo secolo, che la giovane cristiana Margherita d’Antiochia fosse stata ingoiata viva da un mostro, in un sol boccone. La Santa, avendo in pugno la croce, che usò come tagliente, aprì il ventre al mostro e uscì dalla sua pancia viva e sana. In questa “Passio” viene descritto un fantastico parto cesareo con salvataggio del nascituro.
Per tale ragione Margherita, una volta martirizzata con la decollazione per ordine dall’imperatore Massimiano, venne dichiarata “santa protettrice delle donne in travaglio”. Da quasi 2.000 anni Santa Margherita viene venerata in tutto il mondo cristiano con lo scopo di rendere il parto più protetto. e le puerpere che si ritengono miracolate, impongono il nome di Margherita alle neonate. Questo ne spiega l’enorme diffusione tra umili e regine. Tra gli anglosassoni il nome Margherita viene contratto nelle ultime due sillabe: “Rita”. La persistenza del nome e la sua diffusione corrispondono alla persistente paura che avvolge tutt’oggi le donne a termine di gravidanza, nel momento più bello.
Non si era mai trovato, in nessuna parte del mondo, il modo di mettere in sicurezza le donne con travaglio difficile fino al 1876. In quell’anno a Pavia il dottor Edoardo Bianchi Porro, per porre fine alle stragi da parto complicato, ideò un metodo chirurgico per salvare le mamme ed i nascituri: inventò il parto cesareo a “madre viva”. La sua idea geniale consisteva nel sedare la donna con protossido d’azoto e cloroformio, aprire velocemente l’addome, legare strettamente il collo dell’utero gravido con un fil di ferro, escidere l’utero totalmente, metterlo su un tavolo, aprirlo ed esporre all’aria il bambino vivo.
Per la prima volta nella storia si salvarono la mamma, Giulia Cavallini, ed il bambino. Però c’era un problema: quella mamma, con quel tipo d’intervento, non avrebbe avuto più figli. Tuttavia, fu un grandioso successo perché fino ad allora morivano il cento per cento delle donne con parto distocico. In pochi decenni con quella tecnica, che venne adottata in Europa, Stati Uniti, Sudafrica ed Australia, la mortalità di donne e neonati calò al venti per cento. I tedeschi apportarono modifiche al metodo ma la tecnica definitiva, in uso ancora oggi, venne messa a punto dal dottor Luigi Mangiagalli dell’Ospedale Cà Granda di Milano. Era l’anno 1900. In Sardegna, per alcuni decenni il cesareo si eseguì solo al San Giovanni di Dio di Cagliari. Le donne sarde in difficoltà, da qualunque parte della Sardegna, venivano trasferite a Cagliari con viaggi avventurosi e dolorosi in treno o in automobile. Esiste un bel libro di Giacomo Mameli “Hotel Nord America” che racconta le peripezie di un gruppo di ostetriche novelle che, intorno agli anni trenta, vennero inviate in Sardegna per abbattere l’altissima mortalità di donne e bambini legata al parto e descrive i dolorosi trasferimenti delle donne di Perdas de Fogu che, per parti complicati, dovevano essere portate a Cagliari.
Negli anni ‘40 del ‘900 gli allievi chirurghi della scuola cagliaritana vennero inviati ad operare negli ospedali provinciali. Allora le città minerarie di Carbonia e Iglesias erano popolosissime e vi nascevano molti bambini. A Carbonia venne inviato il dottor Renato Meloni, che era sia chirurgo generale, che specialista in Urologia, in Oncologia ed Ostetricia. Ad Iglesias, uno dei primi a fare cesarei fu il dottor Salvatore Macciò, anch’egli chirurgo generale ed ostetrico. Questi uomini formarono numerosi allievi di valore che hanno operato nei nostri ospedali fino a poco tempo fa.
Nonostante la bravura di questi grandi chirurghi e dei loro allievi, la pericolosità del cesareo è tutt’oggi incombente.
Il problema sta nella possibile insorgenza di emorragia dalle grosse arterie uterine.
Il dottor Giòmmaria Doneddu, ostetrico al Sirai, per sdrammatizzare invitava le pazienti in attesa di partorire a rivolgere una preghiera a Santa Rita, che era esattamente la stessa Santa Margherita del terzo secolo dopo Cristo.
Non va dimenticato che il momento del parto è, comunque, un dramma che in genere si risolve con sorrisi, ma che può talvolta trasformarsi, in pochi minuti, in una tragedia. Questo è vero sempre, anche oggi, nonostante l’evoluzione tecnologica.
Le cronache giornalistiche delle prime settimane di gennaio 2023 hanno riferito di un evento tragico avvenuto nell’ospedale “Perrino” di Brindisi. Una donna di 41 anni è deceduta per complicazioni legate al cesareo. Era portatrice di una gravidanza gemellare. L’ostetrico di turno, il giorno 17 dicembre 2022 procedette al cesareo e mise al mondo i neonati. Purtroppo, dall’incisione uterina iniziò subito una imponente emorragia. L’ostetrico, davanti all’impossibilità di fermarla, chiamò in aiuto il chirurgo d’urgenza dell’ospedale e gli chiese di asportare l’utero in toto per fermare il sanguinamento. Questo fu fatto. L’emorragia si fermò ma la paziente finì in Rianimazione dove il 22 dicembre morì.
Per salvare la paziente venne utilizzato lo stesso principio ideato dal dottor Edoardo Bianchi Porro un secolo e mezzo prima a Pavia, ma con minor fortuna.
Nel caso della donna di Brindisi l’ostetrico non riuscì ad asportare l’utero perché l’infarcimento emorragico degli organi pelvici gli impediva di riconoscerne l’ anatomia e non riusciva più a distinguere, nella massa emorragica intorno all’utero, la vescica, gli ureteri, il sigma, le grosse arterie e le vene pelviche e il retto. Egli si sentì perso in quel guazzabuglio anatomico e non si sentì competente a procedere oltre. Giustamente chiamò d’urgenza un chirurgo generale, esperto in chirurgia della vescica, degli ureteri, e dell’intestino; solo così fu possibile portare a termine l’isterectomia con tecnica di dissezione anatomica. Per chi non è del mestiere, è bene spiegare che tale dissezione richiede conoscenze ed esperienza in più specialità chirurgiche. Esistono ostetrici esperti anche di chirurgia generale che lo sanno fare, ma sono dei fuoriclasse non comuni. In questi casi è necessario che il chirurgo abbia competenze in chirurgia vascolare, in chirurgia urologica, in chirurgia intestinale: tutte specialità che esulano da quelle dell’ostetrico che è un chirurgo dedicato per l’apparato riproduttore femminile. Si conclude che una paziente con un livello di gravità di questa portata ha necessità di una struttura d’urgenza adatta al trattamento dei traumi dell’addome.
Una volta fermata l’emorragia il problema non è concluso. C’è ancora da controllare lo shock emorragico e traumatico. A questo punto, entrano in gioco il reparto di Rianimazione, quello di Nefrologia – Dialisi e quello di Cardiologia.
Questo ci dice che in un ospedale dove si esegue un cesareo complicato devono essere presenti una decina di specialisti diversi tra medici, infermieri e tecnici. Si tratta di un’organizzazione che esiste esclusivamente in una struttura ospedaliera che opera ininterrottamente h24 e 7 giorni su 7, in emergenza.
Se un parto ha una dinamica fisiologica, è sufficiente l’assistenza di un’ostetrica, ma se insorgono complicazioni diventa necessario disporre di un apparato d’urgenza piuttosto complesso. La sicurezza è l’imperativo assoluto. Quando il parto si complica si scopre che in pochi minuti si può passare dai sorrisi rilassati per il lieto evento alla tragedia più insopportabile nel campo della medicina. La morte è in agguato, e strapparle mamma e bambino è difficile.
Il caso raccontato dai giornali è emblematico. La paziente si dissanguò e le vennero trasfuse 17 sacche di sangue. Ora bisogna sapere che per ogni due sacche di sangue si deve aggiungere una sacca di plasma. Se si tiene conto che una persona adulta ha in circolazione, in media, 3.800 cc di sangue, si deve concludere che alla poveretta vennero trasfusi ben 8 litri di solo sangue, oltre alle altre soluzioni in flebo.
Questo significa che la paziente aveva perso più del doppio della sua massa sanguigna totale. Pertanto, si deve concludere che tutto il suo sangue le era stato sostituito almeno due volte. Molti possono pensare che la sostituzione del sangue perso sia sufficiente a salvare la paziente. Invece, non è così. Da subito compaiono fenomeni biochimici che alterano il metabolismo delle cellule dei tessuti di tutti gli organi nobili e queste cellule iniziano a produrre mediatori chimici alterati. Tali anomali mediatori chimici disturbano profondamente la circolazione sanguigna dei capillari e la nutrizione delle cellule dei tessuti. Il loro metabolismo peggiora ulteriormente perché le cellule iniziano a metabolizzare senza ossigeno. Ciò peggiora ancor più la loro capacità di sopravvivenza e, in tutti i tessuti, inizia una specie di “suicidio di massa” delle cellule: si scatena una “tempesta citochinica” simile a quella che fa morire i malati terminali di Covid. Si tratta dello Shock per crisi del microcircolo sanguigno. Il paziente non risponde alle terapie ed è candidato a morire. Qui intervengono gli specialisti in Rianimazione. Talvolta, fanno il miracolo di fermare lo Shock, ma non ci riescono se lo shock è già in fase irreversibile. Il dramma è tremendo per il paziente ed è angosciosissimo per il chirurgo ed i rianimatori. E’ una fase in cui il paziente spesso è ancora vigile, respira e parla, e dà la sensazione che vi sia ancora speranza ma non c’è niente da fare: muore, comunque. I polmoni non scambiano più ossigeno; i reni si fermano; il fegato non lavora più; il midollo non produce più le cellule del sangue; iniziano le emorragie, le trombosi da Cid (Coagulazione intravasale disseminata) e le tromboembolie polmonari e sistemiche. Il cuore, infine, si ferma e non riparte neppure con il defibrillatore.
E’ brutto fare queste descrizioni, ma è necessario per far capire l’enormità delle difficoltà nel parto complicato.
Quale sarebbe stata la soluzione migliore che avrebbe dovuto adottare quell’Ostetrico che aveva eseguito il cesareo? Aveva adottato esattamente l’unica soluzione percorribile: chiamare il chirurgo generale d’Emergenza ed i Rianimatori.
Il chirurgo fermò l’emorragia asportando l’utero, ma lo Shock era già in fase irreversibile. Ora si può porre la domanda: in quanto tempo si passa dallo shock reversibile allo shock irreversibile? Talvolta, in poche ore, talaltra in pochi minuti.
Se l’ospedale è dotato di una Chirurgia d’urgenza ultrarapida, una Rianimazione, una Nefrologia, una Cardiologia un Centro trasfusionale con un ricco organico di personale sempre presente, vi sono speranze. Altrimenti no.
Il caso raccontato dai giornali è diventato famoso perché la paziente morì sotto Natale e perché Papa Francesco il 25 dicembre 2022 chiamò al telefono il marito della poveretta per confortarlo. Purtroppo, questi eventi non sono rari: avvengono tutto l’anno e ovunque. L’ospedale dove si consumò quel dramma è un grande ospedale regionale della Puglia paragonabile al Brotzu di Cagliari. Se il chirurgo generale d’urgenza fosse intervenuto all’inizio dell’emorragia forse avrebbe potuto salvare la poveretta perché l’ospedale era bene attrezzato per le urgenze. Scorrendo le cronache della Puglia si troverà che nei giorni precedenti era avvenuto un fatto simile nell’Ospedale regionale di Taranto.
Drammi come questo, che non si risolvono colla isterectomia, in genere vengono affrontati dai chirurghi d’Urgenza nelle ostetricie di tutto il mondo e spessissimo le pazienti vengono salvate.
Il motivo della necessità che siano immediatamente disponibili i chirurghi d’Urgenza sta proprio nella loro specifica competenza nelle emorragie traumatiche dell’addome, nei traumi vascolari e urologici.
Considerata la gravità e l’importanza sociale di questi eventi è stato istituito un Ufficio apposito del ministero della Sanità e di Agenas che monitora tali tragedie connesse al parto, i cosiddetti “eventi sentinella”. Esattamente questo ufficio ha proposto leggi speciali per regolamentare gli ospedali che hanno il servizio ostetrico e per certificarne la sicurezza.
Comunque, in mancanza d’altro ci rimane sempre Santa Margherita, la protettrice a cui ricorrevano anche le regine, basti pensare al successo che hanno in tutte le città le vie principali intitolate alla Regina Margherita di Savoia, la cui madre, nel momento cruciale della sua nascita invocò la santa e ne ebbe la protezione. Ne era molto devota la laicissima Florence Nightingale, la leggendaria fondatrice dell’Ordine internazionale delle infermiere. Quando morì volle essere sepolta nel cimitero di St Margaret of Antioch. Speriamo che alla protezione di santa Margherita si associ quella dello Stato. Probabilmente, con due protettori, le cose andrebbero meglio.

Mario Marroccu

Sanità
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In natura non vi sono regole morali. Al contrario, vige la regola del più forte. La storia naturale delle epidemie e delle catastrofi è la storia di una “prova di forza” continua tra il più forte ed il più debole e, davanti al bisogno di sopravvivere, la lotta viene condotta senza esclusione di colpi. Ecco alcuni esempi.
La “Peste nera” del 1347/1348 si diffuse dopo alcuni anni di freddo globale che gli storici chiamarono “Piccola glaciazione”. Gli unici, tra Europa ed Asia, che riuscirono a produrre cereali per gli uomini e gli animali, furono i contadini dell’Ucraina. Il loro mercato si trovava nei porti della Crimea, sul Mar Nero.
Per questo i commercianti italiani si rivolsero agli armatori genovesi che avevano i granai nei loro magazzini a Caffa, in Crimea. Per arrivarci, le navi italiane dovevano attraversare il Mar Egeo, lo Stretto dei Dardanelli ed il Mar di Marmara. Quindi, superata Istanbul accedevano al Mar Nero. Da qui puntavano la rotta a Nord, verso la Crimea. Si tratta dello stesso percorso seguito dai soldati sardi che combatterono la Guerra di Crimea del 1854-56. La Russia aveva occupato la Crimea (esattamente come oggi) ed il Regno di Sardegna fece parte dell’alleanza che andò a liberarla. I Sardi si trovarono nel pieno di un’epidemia di colera e ne morirono 3.000. In quella occasione vennero assistiti dalla signora Florence Nightingale che, dopo quell’esperienza, fondò l’ordine mondiale delle Infermiere. Anche nel 1347 i marinai genovesi si trovarono implicati in una guerra tra Mongoli e Ucraini e anche allora gli italiani si trovarono nel bel mezzo di un’epidemia. Era avvenuto che i Mongoli, abituali incursori nelle campagne cinesi, quell’anno le avevano trovate deserte e con i granai vuoti. I contadini cinesi erano morti a causa di un’epidemia di Peste provocata dalle pulci del ratto nero (rattus alessandrinus). In mancanza di preda “l’Orda d’Oro” dei guerrieri mongoli si diresse ad Ovest verso i granai di Caffa per impadronirsene. Si misero al loro seguito anche i ratti, con le loro pulci infette, mossi anch’essi dalla fame. I mongoli assediarono la città di Caffa ma vi fu una strenua resistenza. Allora il capo mongolo, Gani Bek, pronipote di Gengis Khan, ebbe l’idea di lanciare oltre le mura, con catapulte, i corpi di soldati mongoli morti di Peste. Così la peste entrò nella città ed il morbo mortifero si diffuse. Alcune navi genovesi riuscirono a scappare col loro carico di grano e, con sé, portarono anche i ratti della peste. Mentre gli equipaggi morivano, le navi entravano nel porto di Messina. Fu la prima città europea ad essere appestata. Da Messina partirono altre navi, col loro carico di merci e di Peste, verso Napoli, Genova, Venezia, Cagliari, Alghero, e diffusero la peste in tutta Italia. L’Italia fu la porta d’ingresso dell’epidemia in Europa.
Esattamente come oggi col Coronavirus, il percorso del contagio fu: Cina, Italia, Europa. E’ dimostrato che la diffusione della Peste Nera fu facilitata dall’estrema debolezza del sistema immunitario delle popolazioni stremate dalla carestia. La carestia, a sua volta, derivava dal lungo periodo di freddo della “piccola glaciazione”. In quel “braccio di ferro” tra uomini e microbi vinsero i microbi.
La pandemia di “Spagnola” del 1919 esplose alla fine della Prima Guerra Mondiale. Le Nazioni erano indebolite dalla scarsità alimentare provocata dalla mancanza di uomini nelle campagne perché impegnati nello sforzo bellico.
Anche le epidemie di Vaiolo e di Febbre Petecchiale esplodevano a ridosso di guerre e di carestie. La Campagna di Russia di Napoleone del 1812 si trasformò in una disfatta a causa di un’epidemia di Tifo Petecchiale da Rikettsia Prowazeki. La Rikettsiosi era endemica negli eserciti ed esplodeva incontrollata per l’associazione tra carenze igieniche e carenze alimentari. Sappiamo che già due anni prima del 1812 era iniziata una grave carestia in Sardegna (“Su famini de s’annu doxi”). Nel vicino Nord Africa la situazione alimentare era ancora più grave perché alla carestia si era sovrapposta anche una invasione di cavallette che divoravano i pochi raccolti. I Bey di Tripoli, Tunisi e Algeri, che già abitualmente equilibravano il bilancio annuale dei loro Stati con i proventi delle scorribande, in quell’anno ripresero con più frequenza a rapinare le coste sarde. Nel 1812 le incursioni barbaresche si aggravarono, soprattutto, sulle coste del Sulcis. In quell’anno la famiglia reale viveva a Cagliari, dove aveva trovato riparo dagli eserciti napoleonici. Fu allora che avvenne l’assalto al “Forte del Ponte” di Sant’Antioco, la cattura di schiavi ed il furto di derrate alimentari. Di quell’episodio esiste un grandioso affresco nel Palazzo Viceregio di Cagliari.
Persistendo la carestia in Nord Africa, i corsari tunisini attuarono una nuova incursione su Sant’Antioco il 16 ottobre 1815. Furono fatti schiavi 130 antiochensi e uccisa parte della popolazione. Nei mesi successivi esplose una epidemia di vaiolo che si portò via tutti i bambini nati nei cinque anni prima un centinaio. Fu un fatto grave ma era stata ben più grave l’incursione su Carloforte del 1798 che era costata quasi 1.000 sequestrati destinati ad essere venduti al mercato degli schiavi di Algeri, Tripoli e Derna.
Le popolazioni cercavano consolazione nella religione pregando: «Alla crisi economica, dalla epidemia, e dalla guerra liberaci o Signore» («A famine, a peste, a bello libera nos Domine»).

Anche oggi le paure delle popolazioni sono le stesse: la crisi economica, la pandemia, i conflitti fra Stati.
La pandemia attuale da Coronavirus avviene in un pianeta afflitto da centinaia di guerre locali e da una competizione commerciale fra i potenti ai limiti della guerra finanziaria come mai si era vista. In modo simile alle pandemie del passato anche oggi assistiamo al crescere di una crisi economica globale. Anche nel nostro piccolo mondo locale assistiamo ai problemi del commercio, dell’iniziativa privata e del lavoro in generale.
Come affermano gli osservatori economici, la crisi finirà solo quando cesserà la crisi sanitaria. E la crisi sanitaria finirà quando verrà posto riparo alla deficienza di Servizio sanitario in cui ci troviamo.
Ieri il direttore generale del CENSIS, il dottor Massimiliano Valeri, ed il presidente dell’Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari regionali (AGENAS) dottor Enrico Cosciani, hanno pubblicato un documento, destinato al Governo, in cui si dice testualmente: «La pandemia ha squarciato il velo sulle fragilità strutturali in Sanità. La pandemia ha travolto le nostre vite, con un forte impatto sociale e economico. Ma, di fatto, rappresenta un potente ed improvviso fattore di accelerazione dei processi».

«Ci siamo scoperti vulnerabili dopo anni di contenimento della spesa pubblica che hanno provocato la riduzione dei posti letto e la chiusura di piccoli Ospedali.»
Se analizzassimo la regressione del Sistema Sanitario del Sulcis Iglesiente, attuato ad arte negli ultimi 20 anni ricorderemmo che negli anni ’90 l’Ospedale di Carbonia aveva una dotazione di 384 posti letto, ed era stato appena costruito un padiglione separato destinato ad ospitare il reparto specialistico per le Malattie Infettive. Era Commissario il dottor Tullio Pistis e presidente il geometra Antonello Vargiu. Il padiglione, destinato ai pazienti affetti da AIDS, non venne mai utilizzato ed il Centro Infettivi non sorse mai. Iglesias aveva un ottimo Ospedale Traumatologico Ortopedico attrezzato per fornire un servizio di alto livello secondo la scuola del Rizzoli di Bologna. Vi era inoltre un Ospedale per le patologie generali, il Santa Barbara, che soddisfaceva la popolazione. Ad Iglesias vi era inoltre un grande complesso, l’Ospedale Fratelli Crobu, destinato alla malattia infettiva più diffusa nel secolo scorso: la Tubercolosi.
Nel 1983, quell’Ospedale, venne convertito per ospitare un reparto di Chirurgia pediatrica, un reparto di Pediatria ed uno di Otorinolaringoiatria. All’inizio ebbe successo, poi col calo demografico venne progressivamente ridimensionato fino alla sua completa chiusura. Oggi è nell’abbandono.
Negli anni ’90 il numero degli operatori sanitari dipendenti del Sistema sanitario del Sulcis Iglesiente si attestava sulle 2.000 unità. Oggi, tra Carbonia ed Iglesias, il numero di dipendenti è ridotto ad appena un migliaio.
Dove sono finiti i mille dipendenti che mancano ai nostri Ospedali?
Si capisce immediatamente dove sono andati a finire quei posti di lavoro se si osserva la crescita tumultuosa dei presidi ospedalieri e universitari di Cagliari. Contemporaneamente al depauperamento del nostro personale abbiamo assistito alla chiusura di interi ospedali ad Iglesias ed alla soppressione di reparti e Servizi al Sirai di Carbonia. Carbonia, che aveva in passato 384 posti letto, oggi ne vanta poco più di 100.
Così come le incursioni corsare dei secoli scorsi nelle nostre coste avvennero per motivi economici, anche nell’ultimo ventennio le crisi economiche nazionali sono state contenute depredando i nostri ospedali di personale, strumenti scientifici, interi reparti e fondi destinati “pro rata” al nostro territorio per dirottarli verso altri centri già ricchi e saturi di servizi sanitari.
Il direttore del CENSIS ed il direttore di AGENAS osservano anche, nel loro documento, che la distruzione della rete degli Ospedali provinciali ha condotto alla:
– riduzione e soppressione di visite specialistiche, accertamenti diagnostici;
– riduzione dei ricoveri di medicina interna;
– screening per la prevenzione dei tumori.
Inoltre affermano testualmente: «Anche se non ci fosse stata la pandemia, la transizione demografica ci avrebbe obbligati a rivedere l’offerta sanitaria a causa dell’invecchiamento della popolazione. Investire in Sanità è un moltiplicatore di processi di sviluppo e creazione di occupazione. Servono 58mila medici e 72mila infermieri per la Sanità del futuro.»
Ora bisogna stare molto attenti.
Con i soldi del “Recovery plan” inserito nel “Next Generation EU”, si potrà procedere a quelle assunzioni.
I nostri politici locali dovranno sorvegliare chi stilerà il programma di spesa.
Se non staremo attenti potrà avvenire un ulteriore peggioramento a nostro danno.

Nei nostri Ospedali provinciali abbiamo bisogno di quei 58mila medici e 72mila infermieri. Ci servono per ricostituire i reparti specialistici che ci sono stati sottratti a favore delle città. La teoria degli “Hub and spoke”, cioè della “centralizzazione” è stata il grimaldello con cui sono state divelte le basi della nostra Sanità. Ci hanno sottratto i fondi, il personale, i servizi specialistici, per trapiantarli nella città capoluogo.
Con la sottrazione di quei Servizi ci hanno sottratto almeno 1.000 posti di lavoro, che equivalgono a mille stipendi al mese sottratti alla nostra rete commerciale. La scomparsa di quegli stipendi va di pari passo con la scomparsa di clienti dai negozi per l’edilizia, dai negozi di abbigliamento, dai ristoranti, etc.
La scomparsa di quei mille operatori sanitari va di pari passo con la scarsità di offerta sanitaria nel nostro territorio, con l’allungamento delle liste d’attesa per essere operati e per ottenere le visite specialistiche, le TAC, le Ecografie, le Risonanze magnetiche e l’efficienza dei Pronto soccorso. In un articolo comparso giorni fa in un quotidiano regionale ci è stato riferito che la Regione ha speso per analisi cliniche strumentali nel 2020 una somma pari a 15,6 euro per abitante a Cagliari mentre ha speso 2 euro per abitante nel Sulcis. Questo dato la dice lunga sulla disparità di distribuzione di danaro per la sanità tra Cagliari e Carbonia Iglesias.
La stessa scarsità di personale a cui ci hanno ridotti è all’origine della riduzione dei posti letto nei nostri reparti ospedalieri, che a sua volta ha portato alla fusione di reparti specialistici in piccole Unità Operative, rese obbligatoriamente piccole dalla povertà di medici e infermieri. Il personale, che si trova carente di numero, mal motivato, e sovraccaricato della responsabilità di un bene prezioso come la salute degli altri ha bisogno di un forte supporto politico e popolare.
Come giustamente sostengono il presidente del CENSIS e quello dell’AGENAS, la riassunzione di quelle 1.000 persone che ci mancano dagli Uffici, tra gli Infermieri e tra i Medici, equivarrà ad un investimento economico. Assumere urgentemente nuovo personale è la via giusta per dare più Sanità a tutti e, investito in assunzioni nella nuova generazione, porterà nuovi posti di lavoro, nuove coppie, nuovi figli, e nuovi clienti per negozi e artigiani. Cioè: benessere.
In fondo questo è il fine di chi ha inventato il fondo del Next Generation EU. Dobbiamo volere che la suddivisione dei fondi provenienti dalla Comunità Europea venga fatta con una redistribuzione equa tra le province della Sardegna. Dobbiamo impedire un nuovo catastrofico accentramento di Sanità nel capoluogo. E’ necessario che i politici locali veglino su quei fondi per salvarci dal prossimo disastro: la povertà.

Mario Marroccu

Foto del Premier Mario Draghi licenza CC-BY-NC-SA 3.0 IT

Sanità
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Il virus dilaga. L’ha confermato il ministro della Sanità Roberto Speranza. Le dosi del vaccino, nel breve periodo, non bastano per tutti. Non abbiamo farmaci antivirali efficaci tranne i costosissimi anticorpi monoclonali. E inoltre siamo consapevoli che la eradicazione del virus non è possibile, per ora, e la sua scomparsa, se mai avverrà, sarà preceduta da molti anni in cui dovremo difenderci.
Siamo ancora lontani dall’uscita dalla Pandemia e la mortalità non decresce. Se si considera che a metà febbraio, cioè a un anno dal suo inizio, è previsto il raggiungimento della quota di 95.000 morti e che oggi ne abbiamo in media 550 al giorno, si prevede che entro il prossimo anno potremmo raggiungere i 200.000 decessi. Cioè il doppio di quest’anno.
Gli Scienziati stanno elaborando previsioni matematiche che includono quattro fattori:

1 – l’inizio delle vaccinazioni,

2 – l’aspettativa popolare della cessazione della Pandemia per effetto dei vaccini,

3 – il tempo che si impiegherà per vaccinare almeno il 70% degli italiani,

4 – la scarsità di dosi di vaccino.

Il professor Nicola Perra ed il suo gruppo di ricercatori, in base ai dati pervenuti dagli Istituti di rilevazione, prevedono un aggravamento della Pandemia e della mortalità in Italia, Francia, e Regno Unito. Questo effetto paradossale sarebbe dovuto al fenomeno psicologico di rilassamento dei comportamenti indotto proprio dalla insperata messa a disposizione del vaccino.
Il lavoro di Nicola Perra, che verrà pubblicato a giorni in una rivista scientifica inglese, conferma che è necessaria una exit strategy (strategia d’uscita) dalla pandemia attraverso una vaccinazione massiva ultrarapida. L’ideale, secondo altri scienziati italiani, sarebbe vaccinare tutti entro due mesi.
Questo concetto della exit strategy è noto agli eserciti in armi che si preparano ad abbandonare un teatro di guerra. Nessuno dimentica i disastri che avvennero al momento dell’uscita degli Americani da Saigon per chiudere in fretta la guerra del Vietnam. Fu una tragedia. Oggi stiamo assistendo alle difficoltà delle truppe americane a mettere in atto l’exit strategy dall’Afghanistan tanto da indurli a chiedere una mediazione con i Talebani. Similmente può avvenire nel nostro caso. Infatti secondo il gruppo del prof Perra si sta registrando, ovunque siano iniziate le vaccinazioni del personale sanitario, un generalizzato rilassamento dei comportamenti di sicurezza e questo rende difficilissima la exit strategy dalla Pandemia.
Nulla oggi consente il rilassamento delle restrizioni e della prudenza perché rispetto ad un anno fa le condizioni sono peggiorate in quanto:
– Un anno fa c’era solo un paziente positivo al Covid all’Ospedale di Codogno,
– Oggi i positivi sono centinaia di migliaia distribuiti ovunque,
– Mancano farmaci antivirali efficaci,
– Sono comparse le più contagiose variante inglese, sudafricana e brasiliana.
– L’allerta di Irlanda e Inghilterra di oggi è più grave dell’allerta dato da Vuhan un anno fa.

Oggi si affaccia un nuovo problema. L’etica del “triage” (scelta, smistamento, dei pazienti da curare). La paura di ammalarsi, le restrizioni di libertà, i problemi economici e politici hanno la capacità di modificare la serenità di giudizio nei rapporti umani e in questi giorni sta emergendo un problema etico che prima della Pandemia non era immaginato dal cittadino comune. Esso consiste nella possibilità che i soggetti più deboli possano non essere più curati. Questo è emerso nella bozza del nuovo Piano Sanitario Nazionale delle emergenze.
In un articolo di tale Piano si ipotizza la possibilità di escludere dalle cure i pazienti più fragili nel caso in cui vi sia scarsità di farmaci o di posti letto. Il che porterebbe a dover scegliere tra chi potrebbe avvalersi dei benefici delle cure e chi no. Al problema è stata trovata la soluzione etica che si può sintetizzare così: «In caso di scarsità di farmaci il terapeuta potrà essere costretto a somministrarli solo a chi ha più possibilità di sopravvivenza».
Il dilemma di capire chi salvare e chi no in corso di disastro è antico. E’ stato frequentemente risolto dando le terapie ai più giovani, forti e recuperabili, e concedendo ai più deboli solo il conforto finale. Ma, secondo le culture, non è sempre stato così.
Nel Giuramento di Ippocrate del quarto secolo a.C. non esiste una facoltà di scelta su chi curare e chi abbandonare alla morte. Nella Grecia classica si riporta la leggenda di Enea che salvò il vecchio padre portandolo sulle sue spalle fuori da Troia in fiamme. Non lo abbandonò al suo destino.
Di converso esiste nella storia il racconto degli Spartani che non consentivano la sopravvivenza ai figli malaticci. Si racconta che praticassero l’eutanasia a scopo eugenetico gettandoli dal monte Taigeto.
Anche tra i Nuragici esisteva la pratica della eutanasia del vecchio genitore che, drogato col mielamaro fermentato di corbezzolo, veniva precipitato da un’alta rupe. Racconta lo storico Diodoro Siculo che i vecchi genitori andavano alla morte accompagnati dai figli, avendo sul volto uno strano e atroce sorriso (il risus sardonicus).
Nella cultura classica greca e romana i poveri e malati venivano in genere ignorati perché sgraditi agli dei. La “carità” fu un elemento culturale nuovo, introdotto dal cristianesimo del terzo e quarto secolo d.C. La misericordia e la compassione irruppero nella Storia come valori per opera di San Basilio, vescovo a Bisanzio. Egli applicò come regola del suo Ordine i valori rivoluzionari insiti nella parabola evangelica che dice: «Scendeva un uomo da Gerusalemme a Gerico. Si imbatté nei briganti che lo spogliarono, lo percossero e lo lasciarono messo morto sul ciglio della strada. Passò un Levita che lo vide ma lo ignorò. Passò un sacerdote del tempio che lo ignorò anch’esso. Passò poi un samaritano che si fermò, gli medicò le ferite con olio e vino; quindi lo mise sulla sua giumenta e lo portò in un albergo. Dette due denari all’oste perché lo assistesse e disse: abbi cura di lui e al mio ritorno ti pagherò.»

Questa parabola fu il seme che dette origine alla invenzione degli Ospedali del mondo occidentale cristianizzato.
In Italia, nel quinto e sesto secolo d.C., San Benedetto da Norcia fece suoi gli stessi principi ed insegnò che i «pauper Christi (i poveri di Cristo) rappresentano, nella sofferenza delle loro carni, il Cristo in terra». L’assistenza ai malati abbandonati fu la regola del suo Ordine. Le decine di migliaia di hospitalia dei monaci benedettini diffusi in Europa evolvettero e, dopo mille anni, divennero Ospedali. Qui i ricchi del Medioevo versavano le loro quote per curare gli incurabili e meritarsi il Paradiso.
Sia nelle guerre romane che in quelle del Medio Evo i feriti morivano sul campo e venivano sommariamente assistiti dal compagno d’arme più vicino. Non ottenevano cure mediche.
Il primo generale a non abbandonare i morenti sul campo fu Napoleone Bonaparte; aveva costituito la Sanità Militare e fondato ospedali per gli invalidi. L’amore che avevano per lui i suoi soldati non fu casuale. Il Duca di Wellingthon che lo battè a Waterloo, al contrario di lui non era amato e considerava i suoi soldati “carne da cannone”, e non metteva presidi sanitari in campo.
Come si vede la storia della solidarietà umana è lunga e combattuta.
Nel 1856 Florence Nightingale costituì il primo corpo di infermiere della storia per l’assistenza dei feriti in guerra e curò i morenti della Guerra di Crimea combattendo contro una epidemia di tifo e di colera. Dei 17.000 soldati dell’esercito Sardo combattenti in quella guerra ne rientrarono solo 14.000. Tremila morirono d’epidemia.
Nel 1859 lo svizzero Henry Dunant, dopo aver assistito all’atroce abbandono dei feriti morenti nella battaglia di Magenta, fondò la Croce Rossa Internazionale che da allora dette assistenza ai feriti gravi e ai malati di tutti i fronti e si pose la regola di non scegliere mai tra chi curare e chi no.
La Prima e la Seconda guerra Mondiale videro per la prima volta (dopo Napoleone) i medici chirurghi scendere in campo assieme ai soldati per soccorrerli immediatamente.
A Pearl Harbor il proditorio attacco giapponese alla flotta americana fu una tragedia immane. Medici ed infermieri erano in numero esiguo. In quel caso l’ingresso dei feriti all’Ospedale fu controllato da alcune infermiere che fungevano da filtro. Esse contrassegnavano con un colore i feriti che avevano prospettiva d’essere salvati e quelli che non si potevano salvare. Era il “triage”. I feriti gravi non salvabili non superavano la porta d’ingresso dell’Ospedale.
Il 1950 fu l’anno in cui la Sanità passò ad un’altra epoca. Da allora iniziò la metamorfosi dell’etica sanitaria in una direzione più evoluta.
Gli ospedali di tutto il mondo, dopo lo sviluppo tecnologico della chirurgia di guerra, iniziarono a dotare le sale operatorie dei nuovi respiratori automatici collegabili ai pazienti in coma. Ciò dimostrò la possibilità di far sopravvivere i traumatizzati gravi del cranio e del torace. Inoltre la guerra aveva dimostrato l’importanza e la fattibilità delle emotrasfusioni, della chirurgia toracica e promosso l’ingresso degli antibiotici nella pratica medica.
A modificare in meglio le implicazioni etiche nei trattamenti curativi dei pazienti intervennero gli effetti giurisprudenziali delle sentenze, contro i criminali nazisti, del Processo di Norimberga del 1946. Le sentenze si espressero duramente contro chiunque avesse, nella pratica medica, manifestato disprezzo per la salute e la vita dei più deboli, applicando comportamenti selettivi e soppressivi ispirati ai principi del razzismo e della eugenetica.
In Italia i principi della Sentenza di Norimberga vennero recepiti nell’articolo 32 della Costituzione del 1948 («la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…») E’ l’articolo della solidarietà civile.

Nel 1978 la Legge di Riforma Sanitaria n. 833 fu talmente estensiva sul diritto alle cure che venne definita la “Legge della assistenza dalla culla alla tomba”.
Dagli anni ’90 del secolo scorso si succedettero diverse crisi economiche e il Sistema Sanitario Nazionale venne progressivamente trasformato in una struttura a gestione simil-privatistica in cui al centro della sua mission non c’era più soltanto il diritto alla salute ma anche l’effetto limitante del bilancio economico. Così il paziente divenne cliente e le Unità Sanitarie Locali (USL) divennero Aziende Sanitarie Locali (ASL). (legge sull’aziendalizzazione della Sanità n. 502/92).
A capo dell’Azienda Sanitaria, come in ogni fabbrica, venne messo un manager il quale, con potere monocratico , concentra le sue attenzioni sugli incassi e sulle spese. A questo potere si aggiunge una facoltà del tutto nuova: il premio per la buona gestione del bilancio che il Manager può deliberare a proprio favore. Il premio deve essere giustificato dal raggiungimento degli obiettivi di “efficienza ed efficacia” che ha dato a se stesso. Naturalmente il beneficio sanitario deve avvenire con risparmio sulle spese. Tale risparmio si tradusse in una progressiva riduzione delle spese in Sanità tramite la riduzione di investimenti su attrezzature, immobili, posti letto, e personale. Col blocco del turn over il personale andato in pensione non venne equamente sostituito con nuove assunzioni e questo portò alla drastica riduzione dei dipendenti. Oggi, per effetto di queste dinamiche contabili, assistiamo nel Sulcis Iglesiente alla chiusura di ospedali, di reparti specialistici e alla necessaria emigrazione di pazienti nostrani da Carbonia e Iglesias verso gli Ospedali pubblici e privati di Cagliari o Milano.

Questo breve escursus storico serve a capire che l’etica sanitaria è relativa ai tempi che si vivono.
– C’è quella religiosa, basata sulla misericordia e compassione,
– C’è quella politica, basata sulla solidarietà,
– C’è quella contabile, basata sul bilancio.
La nuova etica è quella del raggiungimento degli obiettivi di “efficienza ed efficacia”. Colui che stabilisce che è stato raggiunto il successo dell’azione amministrativa è il manager. Ma questo non significa che gli obiettivi sanitari del manager siano simili agli obiettivi che ha il cittadino nei riguardi della propria salute. Il cittadino, che ha possibilità finanziarie, raggiunge i propri obiettivi portando se stesso o i suoi cari negli ospedali della città capoluogo o in quelli della Capitale politica o economica. Le amministrazioni degli Ospedali non rispondono ai cittadini ma agli assessori regionali. Quest’ultimi rispondono al ministro della Sanità e a quello delle Finanze.
In questo contesto oggi sta emergendo il problema etico su chi salvare e chi no nel caso ci sia penuria di farmaci in condizioni di emergenza Covid. Tuttavia, coloro che lo pensano, per applicare questo nuovo principio avranno necessità di modificare il codice etico dei medici, e anche la giurisprudenza. Mi pare che dovranno modificare un po’ l’articolo 32 della Costituzione, la sentenza di Norimberga, la cultura della Solidarietà, quella della compassione e misericordia e, naturalmente, avranno bisogno di modificare anche la parabola del buona samaritano. A queste condizioni mi sembra molto difficile che si possa creare un nuovo codice etico.
Per capire quale possa essere la soluzione userò come metafora un fatto realmente avvenuto molti anni fa nell’ospedale di Carbonia. Un chirurgo ostetrico doveva assistere due donne, ambedue anemizzate da un’emorragia, ma aveva a disposizione una sola unità di sangue. Risolse istantaneamente il problema trasfondendo la sacca ad una delle due pazienti. Poi procedette ad estrarre dal proprio braccio una intera sacca di sangue e a trasfonderla all’altra paziente.
E’ evidente che questo esempio non è da considerare imitabile. Però ha il significato di indicazione sulla strada da seguire. La strada è sempre la stessa indicata dalla parabola da cui sono nati tutti gli ospedali. Il Buon Samaritano rappresenta gli Enti finanziatori che nel tempo hanno pagato le cure.
Di volta in volta sono le associazioni caritative religiose, oppure le società filantropiche laiche. Oggi lo è la più grande Società di Mutuo soccorso della nostra storia lo Stato.
Il problema della penuria di farmaci non va risolto modificando il codice etico dei medici ma va neutralizzato con investimenti preventivi per l’acquisto di scorte, l’impianto di fabbriche farmaceutiche dedicate e con il finanziamento della ricerca scientifica. Così pure vale per gli Ospedali da costruire, i reparti da attrezzare e il personale da assumere. E’ un argomento da Next Generation EU. Andando in questa direzione resteremo sul percorso già tracciato dalla Costituzione italiana, e dalla legge 833/78.

Enti locali
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Ieri, 21 ottobre 2020, il Presidente della Giunta Regionale Christian Solinas ha comunicato alla popolazione che vi sono le condizioni per ordinare un nuovo Lockdown. Dovrebbe durare solo 15 giorni. Comporterebbe il blocco di tutte le attività non essenziali e quello dei porti e aeroporti. Siamo in procinto di chiudere le porte al mondo, dopo tante leggerezze e false informazioni, ma non abbiamo ancora chiuso le porte ai cattivi “influencer” che attraverso i mezzi di comunicazione hanno ottenebrato la percezione popolare del pericolo sempre incombente. Eppure siamo la generazione educata da Carlo Collodi a diffidare dai vari Lucignolo che questa Estate ci hanno fatto credere che la Sardegna fosse Il Paese dei balocchi. Ormai siamo pentiti come Pinocchio e adesso è necessario tornare ad avere fiducia nella scienza matematica.
C’è una cosa che dà fastidio nei talk show: è l’abuso di opinioni personali che vengono sciorinate come verità certe. In realtà l’“opinione” è null’altro che un’“ipotesi” che deve essere ancora dimostrata scientificamente. Per tale ragione, sulla base di dati scientifici, il 31 gennaio 2020, cioè un mese prima che il fatto si avverasse, questo giornale pubblicò un articolo che avvertiva sul pericolo di un’epidemia mondiale da Coronavirus, e le sue conseguenze economiche globali, proveniente da Vuhan. L’allarmante notizia si basava sullo studio pubblicato due anni prima in America da un gruppo di Fisici-Matematici, intitolato “Charting the next pandemic”.
Tale testo era stato scritto sulla base di statistiche della probabilità. Uno dei cinque Autori è Nicola Perra, diplomato nel Liceo Scientifico di Sant’Antioco, laureato in Fisica Teorica a Cagliari e specializzato sull’applicazione delle formule fisiche della diffusione di onde di energia alla diffusione di altri fenomeni come: le idee politiche, la pubblicità commerciale, le malattie epidemiche. Oggi il professor Nicola Perra non lavora più nelle Università americane ma insegna nella cattedra di “Fisica teorica applicata all’economia” dell’Università di Greenwich, presso Londra.
A quel gruppo di scienziati, colleghi del prof. Nicola Perra, appartiene anche il professor Alessandro Vespignani della Northeastern University di Boston. Alessandro Vespignani è il massimo rappresentante della Fisica-Matematica applicata alla Pandemia di Coronavirus, assieme ad Anthony Fauci. Stiamo parlando dei due scienziati di riferimento della amministrazione Trump per la lotta al virus.
Dato che la Fisica-Matematica è una scienza pura, senza sentimenti né passioni politiche che possano alterarne i grafici, mi servirò della sua storica applicazione alle epidemie, per concentrare l’attenzione sui dati numerici finali che riferirò.

L’esistenza dei Microbi venne dimostrata da Luigi Pasteur nel 1864 con una pubblicazione sulla “Origine della vita” nel capitolo contro la “teoria della Generazione Spontanea”.

Tuttavia, già 100 anni prima, dalla famiglia svizzera Bernoulli, che produsse geni fisici e matematici, pervennero all’Umanità i primi studi di Statistica. Il primo Bernoulli fu Jakob, che nel 1686 di venne Rettore dell’Università di Basilea e pubblicò studi sul “Calcolo infinitesimale” e la “Teoria delle Probabilità”.
Il secondo fu Daniel , di cui tutt’oggi si studia la fisiologia della circolazione sanguigna secondo il noto “ Teorema di Bernoulli”.
Oggi, chiunque assuma farmaci contro la pressione arteriosa troppo alta, sappia che deve lo sviluppo dello studio e trattamento dell’ipertensione arteriosa al “Teorema di Bernoulli”.
Quella famiglia generò altri scienziati matematici che si dedicarono alla Statistica. Questa nuova disciplina era importante per le Compagnie di Assicurazione. Si utilizzava, per esempio, per il calcolo dell’Indice di Rischio da applicare ad una nave da carico che trasportava merci, tenendo conto del tempo avverso, della pirateria, delle epidemie di peste o vaiolo, e le relative quarantene in cui poteva incappare l’equipaggio.
Nel 1700, quando ancora non si conosceva l’esistenza dei virus, Daniel Bernoulli dimostrò, con calcoli matematici, che le epidemie di Morbillo non si ripresentavano se la popolazione di un dato luogo aveva una consistenza numerica inferiore ai 500.000 abitanti. Quello studio statistico aveva dimostrato, 200 anni prima che si parlasse di “Immunità”, che in una piccola popolazione si ottiene, con una prima epidemia l'”immunità di gregge” e che i nuovi bambini nati successivamente erano troppo pochi per mantenere in vita il ciclo virale del contagio da una generazione all’altra.
Tutt’oggi quel valore matematico si chiama CCS (Critical Community Size), cioè il numero critico sotto il quale le epidemie non recidivano. Anche se la popolazione, sotto la dimensione critica, viene colpita dal Morbillo, in un tempo abbastanza breve il morbillo scompare spontaneamente.

Daniel Bernoulli, partendo dalle sue formule matematiche applicate alle epidemie, cercò di capire se la vaccinazione antivaiolosa introdotta da Edward Jenner nel 1796 a Londra, fosse utile.
Dimostrò matematicamente che la vaccinazione antivaiolosa, pur essendo gravata da complicazioni, era comunque molto conveniente perché il numero di morti di Vaiolo tra i non vaccinati era sicuramente molto più alto del numero di morti fra i vaccinati, e che l’aspettativa di vita nei vaccinati sarebbe aumentata, in media, di 3 anni e mezzo. Questo valore era altissimo se si considera che l’aspettativa di vita in quei tempi era di 25 anni.
La famiglia reale inglese, convinta dalle dimostrazioni matematiche di Bernoulli, vaccinò tutti i figli.
Lo studio di Bernoulli venne accuratamente esaminato dagli Enciclopedisti dello Illuminismo francese e lo stesso filosofo scrittore Jean Marie Voltaire ne fu un accanito sostenitore. Si associò, a sostenere le vaccinazioni di massa, la scrittrice Mary Shelley, l’autrice del libro sul mostro di Frankenstein.
Un altro matematico notevole per la nostra storia fu il dottor John Snow, che utilizzò tabelle statistiche e una mappa della città di Londra per individuare la fonte della epidemia di Colera che infuriava nella città di Londra nel 1854.
La studiosa inglese di statistica Florence Nightingale nel 1854 ideò un calcolo matematico per individuare la fonte dell’epidemia di Colera che stava decimando le truppe in Crimea. A quella guerra partecipò anche l’esercito Sardo. Morirono 3.000 sardi, ma solo 6 erano morti in battaglia.
Gli altri erano morti per colera. Fu tale la fama conquista dalla studiosa che il governo inglese e quello statunitense le affidarono l’organizzazione della rete infermieristica di assistenza sanitaria alle truppe. Questa donna matematica-statistica fondò l’Ordine mondiale delle Infermiere.
Tutt’oggi si utilizzano le equazioni differenziali formulate da due medici- statistici scozzesi nel 1927. Si tratta dei dottori William Kermack ed Anderson McKendrick. Essi scrissero le tre equazioni fondamentali che sta usando il Comitato Tecnico Scientifico italiano per studiare il comportamento delle tre classi di individui coinvolti, e prevedere l’andamento dell’epidemia. Si tratta del “modello SIR”. I numeri variabili di “Suscettibili” (S), “Infetti” ( I), “guariti” (Recovered=R=guariti), vengono combinati con un quarto fattore “D” (Densità di soglia), per prevedere la diffusione dell’epidemia, la sua durata, e cogliere il momento in cui l’epidemia sta per sfuggire di mano. Quello è il momento in cui, come essi dicono “piccoli incrementi del tasso di infezione possono causare gravi epidemie”.
Il momento in cui si perde il controllo dell’epidemia è uno di quelli che fanno perdere il sonno ai Responsabili della Sanità Pubblica.

***

Fatta questa lunga premessa, possiamo ora attribuire grande credibilità alle fredde equazioni matematiche dei Fisici- statistici.
Esiste un rapporto matematico certo che indica “quando” un’epidemia sta per andare fuori controllo.
E’ il valore matematico che si desume confrontando il numero di “tamponi naso-faringei” eseguiti in un giorno, e il numero di “casi positivi” rilevati al processatore di RNA Virale.
La formula matematica sostiene che fino a quando il “rapporto percentuale” di Infetti sul numero di Tamponi è sotto il 4%, l’epidemia è sotto controllo. Se questo numero viene superato, significa che il virus ci è sfuggito di mano; cioè non siamo riusciti ad anticipare le sue mosse.
Ieri, 21 ottobre 2020, il numero dei tamponi eseguito nel territorio italiano è stato pari a 178.000, e sono stati riscontrati 15.199 positivi. Ciò significa che la percentuale è pari a 8,42%. E’ evidente che in Italia il virus non è sotto controllo.
In Sardegna ieri, 21 ottobre 2020, sono stati eseguiti 2.223 tamponi. Sono risultati positivi 167 soggetti, pertanto, il rapporto è di 7,51% dei casi.
Questo valore (7,51 %) supera ampiamente il valore soglia di sicurezza del 4%.
Esiste poi un’altra formula, pubblicata dal vice ministro della Salute europeo Michael Roth che serve ad identificare le tre diverse zone di rischio:

– ZONA VERDE: meno di 25 positivi per 10.000 abitanti negli ultimi 14 giorni. Meno di 4% il rapporto fra positivi e numero tamponi eseguiti.

– ZONA ARANCIONE: meno di 50 nuovi positivi per 100.000 abitanti negli ultimi 14 giorni; e uguale o più di 4% positivi sul numero totale di tamponi.
– ZONA ROSSA: tra 50 e 150 positivi per 100.000 abitanti negli ultimi 14 giorni: più del 4% di positivi su tamponi eseguiti.

Da questi dati consegue che il virus sta correndo per la sua strada e ci porta al guinzaglio nella ZONA ROSSA, mentre dovrebbe essere il contrario.
E’ evidente che a causa dello scarso controllo dell’epidemia, andando di questo passo, i numeri del contagio diverranno enormi in poco tempo.
Il “Tempo” è il fattore da correggere nell’equazione della nostra vita. E non c’è tempo da perdere.
Nella nostra ASSL di Carbonia Iglesias il “tempo” si misura nelle attese per ottenere l’esecuzione dei tamponi e nelle lunghe attese necessarie per ricevere gli esiti degli esami. Tutt’oggi quasi tutti i tamponi prelevati vengono inviati al Policlinico di Monserrato. Il referto viene consegnato al paziente dopo 2-3 giorni. Nell’attesa la gente rimane isolata senza poter lavorare, e i pazienti da operare nei nostri Ospedali devono essere rinviati fino all’arrivo dell’esito. Si comprende il forte disagio nelle sale operatorie, dove i chirurghi sono in affanno, e anche nei posti di lavoro, nelle famiglie e nelle scuole.
C’è poi il problema fondamentale del “tracciamento” dei “Suscettibili” venuti a contatto con gli “Infetti”. Tale operazione, incredibilmente importante per tutta la Comunità, è affidata a pochissime persone. La miserrima dotazione organica è composta da due Infermiere, due Assistenti Sanitarie, e un paio di Medici. In realtà servirebbe una grossa compagine di Medici, Infermieri, Assistenti Sanitari e Vigili Sanitari. Per “tracciare”, “prelevare”, “controllare i soggetti in isolamento”, “registrare” i casi certi e quelli “sospetti”, “refertare”, “rispondere alle richieste dei Medici di Base e alle Scuole”, è necessario costituire un’Unità di Crisi utile per controllare molte centinaia di soggetti al giorno.
Vi è poi il problema del Laboratorio di Analisi Virologica. E’ necessario che venga dotato di un altro strumento processatore veloce dello RNA, che consenta di ottenere il referto in un paio d’ore. Il tempo è essenziale. Il soggetto contagioso che non sa d’esserlo può fare molti danni.
Naturalmente deve essere un laboratorio con personale dedicato e dotato di riserve di reagenti sufficienti ad affrontare la stagione dei virus che arriva ogni Inverno.
In attesa del vaccino è necessario concentrare gli sforzi economici e politici per metterci al riparo.

Mario Marroccu

Sanità
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La prima ad offrirsi come “cavia” per testare il vaccino anti-virus “Sars-2-CCov19” è stata Elisa Granato. Giovedì 23 aprile si è fatta inoculare un vaccino sperimentale presso l’Istituto Jenner di Oxford.

Sappiamo che ha 32 anni ed è nata in Germania da genitori italiani; la sua lingua madre è il tedesco; parla fluentemente l’inglese in quanto studia come Biologa presso l’Università di Oxford; capisce l’italiano. Lei ed un altro giovane sono stati scelti fra 500 volontari sani. Adesso è in osservazione. Mattina e sera viene redatto un diario clinico sul suo stato di salute. Oggi, 27 aprile, sta bene. Tutto il mondo è in gara per la formulazione del vaccino più efficace e più tollerato. Al momento sono pronti, per essere testati, 115 vaccini. Tutti hanno superato la Fase I: è il test sugli animali di laboratorio. La Fase II comporta il test sull’Uomo ed è finalizzata a capire se possono comparire danni imprevisti, di vario grado, alla salute, dal lieve malessere al decesso.

Se la Fase II verrà superata si passerà alla Fase III, con l’inoculazione ad alcune migliaia di esseri umani. Se anche la Fase III sarà superata, e si sarà ottenuta una produzione di anticorpi efficace, si procederà alla produzione industriale del vaccino.

Quindi si passerà alla distribuzione ed alla vaccinazione di 7 miliardi e mezzo di esseri umani. I tempi saranno lunghi.

Stiamo ripercorrendo i passi storici descritti nei testi di “Storia della Medicina”, da Edward Jenner (1700), Robert Koch e Luigi Pasteur (1800).

Esiste una difficoltà nel preparare questo vaccino: il virus è poco immunogeno, cioè fa produrre anticorpi poco efficaci e poco duraturi. A questo punto è entrata in gioco la “genialità italiana”. Si è vista nella scelta fatta in un laboratorio di Biologia Molecolare di Pomezia. Il Coronavirus assomiglia un po’ allo HIV che muta troppo rapidamente e riesce ad ingannare il sistema immunitario.

Le scienziate e gli scienziati di Pomezia hanno astutamente fabbricato un “Cavallo di Troia” virale. Hanno utilizzato un “adenovirus” del raffreddore della scimmia e gli hanno messo “in pancia” un frammento di proteina di Coronavirus. In tal modo il  sistema immunitario è indotto a produrre anticorpi sia contro il virus della scimmia sia contro la proteina della capsula proteica del Coronavirus, uccidendoli entrambi. Si cerca di sapere se il trucco funziona.

Ce lo svelerà Elisa Granato.

La cittadina di Pomezia è grande come Carbonia e Iglesias messe insieme: 62.000 abitanti. Vi ha sede l’Istituto di ricerca “Advent IRBM Science Park”.

L’Istituto è fondato sui programmi di 4 società:

  • IRBM: studia nuovi agenti farmaceutici chimici o biologici;
  • Advent: sviluppa vaccini adenovirali per uso clinico;
  • Promidis è un consorzio pubblico-privato formato da CNR (Centro Nazionale Ricerche), ISS (Istituto Superiore di Sanità);

L’IRBM nacque nel 1990 dalla casa Fermaceutica Angeletti SPA,  dalla Americana Merk-Sharp e dall’italiana Sigma Tau.

Nel 2009 l’Azienda si fuse con l’Americana Schering-Plough, la quale decise subito dopo di dismettere quel ramo d’azienda con cui si era appena fusa. Da allora l’Azienda è totalmente italiana e di proprietà di Piero Di Lorenzo.

Oggi la collaborazione tra l’“Institute” della Oxford University e la Advent IRBM di Pomezia ha messo a punto il vaccino ed è iniziata la sperimentazione di Fase II su volontari.

***

Un’altra donna, legata alla storia delle epidemie  e dei vaccini, è Lady Wortley Montague. Nacque nel diciassettesimo secolo, fu moglie di Edward Wortley Montague, ambasciatore inglese presso l’Impero Ottomano. Questa donna viene ricordata nei testi di storia della Medicina perché, durante la permanenza a Costantinopoli apprese la tecnica della “vaiolizzazione”.

In quei tempi a Londra il vaiolo era endemico ed esplodevano epidemie mortifere ogni 5 anni. Veniva colpito il 60 per cento della popolazione e il 20 per cento moriva. Morivano soprattutto bambini. Anche il virus vaioloso, come il Coronavirus, viene contagiato per via aerea attraverso l’aerosol prodotto dal fiato espirato dal portatore. Lady Wortley aveva notato che nel mondo islamico non si registravano epidemie così virulente di vaiolo. Lei attribuì il fenomeno all’abitudine dei musulmani di scarificare la cute dei bambini con pus estratto da pustole di malati in fase di guarigione. I bambini contraevano il vaiolo in forma leggera, poi diventavano immuni per sempre. Lady Wortley fece “vaiolizzare” i figli. Al rientro in Europa, essendo già nota tra gli intellettuali Illuministi per aver pubblicato opere letterarie, diede il via ad una campagna di informazione sulla “vaiolizzazione”. In questo fu sostenuta in Francia da Voltaire, e in Inghilterra dalla stessa famiglia reale. Tuttavia, il metodo non si diffuse sia perché alcuni soggetti “vaiolizzati” morivano, sia perché il metodo proveniva da un paese islamico.

***

Nel 1798 il medico Edward Jenner pubblicò le sue annotazioni sulla tecnica da lui messa a punto: la “vaccinazione”. Egli da bambino era stato vaiolizzato col metodo islamico.

Aveva notato che le donne mungitrici si ammalavano del “vaiolo delle vacche”. Era una forma leggera di vaiolo che si limitava alla comparsa di pustole sulla cute delle mani. Egli notò anche che queste donne, durante le epidemie di vaiolo, non si ammalavano.

Forte della esperienza trasmessa da Lady Wortley, e avendo immaginato che il “vaiolo delle vacche” fosse un “cugino benigno” di quello dell’uomo, avviò una sperimentazione. Prelevò pus dalle pustole delle mani delle mungitrici e lo scarificò sulla cute di un bambino il cui nome  passò alla storia: James Phipps. Dopo un paio di mesi espose il bambino al contagio tra malati gravi di vaiolo e questi rimase indenne.

Dopo questo primo approccio, scarificò anche la cute di suo figlio di 8 anni. Il risultato fu identico. Ripetè ancora l’esperimento su altri soggetti e dimostrò definitivamente che l’inoculazione di agenti del vaiolo delle vacche protegge contro il temibile vaiolo umano.

Il termine “vaccinazione” sostituì presto la dizione di “ inoculazione da vaiolo delle vacche” e fu usato per la prima volta da un amico di Jenner in un opuscolo che dette alle stampe nel 1800. Successivamente, Pasteur propose di utilizzare, in onore di Jenner, il termine di “vaccinazione”per le nuove e future tecniche similari.

Il primo ad attuare  la vaccinazione di massa antivaiolosa sulle sue truppe fu Napoleone Bonaparte dopo la triste conclusione della Campagna d’Egitto. La Guerra d’Egitto, iniziata da Napoleone nel 1798, era stata gravata da una epidemia di “peste bubbonica” e questa fu una delle cause del suo fallimento. Successivamente Napoleone fallì anche la Campagna di Russia più per una grave epidemia di “tifo esantematico”, che decimò e indebolì le sue truppe, che per l’inverno russo. La malattia veniva trasmessa dai pidocchi.

***

Nonostante gli evidenti effetti protettivi del “Vaccino”, il metodo  incontrò gravi difficoltà ad essere accettato dalla cultura del tempo. Si formò una forte corrente di opinione pubblica avversa alimentata anche da medici e uomini di chiesa. Questi erano gli antesignani degli “antivaccinatori odierni”. Essi sostenevano che la “vaccinazione” fosse opera di un complotto internazionale contro il popolo, allo scopo di “minotaurizzarlo” e renderlo succube a poteri occulti. La dietrologia antivaccinatoria ha radici lontane.

***

Una donna eccezionale che ha fatto la Storia della assistenza infermieristica ospedaliera in corso di epidemie fu Florence Nightigale. Era anche lei di nobile famiglia inglese con radicate convinzioni religiose. Il padre fu uno dei fondatori della “Epidemiologia”. Essa stessa era particolarmente versata nelle Scienze matematiche e nello studio della “Statistica”. Classificava la “prevalenza” delle malattie e la loro “incidenza”; la “mortalità” e la “ letalità”, con un “istogramma” di sua invenzione: “L’istogramma circolare“. Lei rappresentava le percentuali statistiche, in modo figurato, con una “torta tagliata a spicchi”, dove ogni spicchio corrisponde alla percentuale; l’intero cerchio corrisponde al 100 per cento.

Florence apprese le nozioni di Medicina frequentando un ospedale di diaconesse luterane in Prussia. Era l’ospedale per soldati più avanzato al mondo. Le donne avevano capito che i soldati non morivano a causa delle ferite ma, nella maggior parte dei casi, per malattie contratte negli ospedali da campo. Ne derivò la messa a punto di tecniche di Igiene ospedaliera.

Nell’anno 1854 era in corso la “Guerra di Crimea”  tra l’alleanza formata da Inglesi, francesi ed ottomani, contro i Russi. Partecipò tra le potenze europee anche il piccolo Regno di Sardegna inviando 17.000 soldati sardi. In Crimea era scoppiata una epidemia di colera e tifo esantematico, e faceva molte vittime. I malati venivano trasferiti per nave, attraverso il Mar Nero, a Scutari, un sobborgo di Costantinopoli.

Florence Nightingale, con un gruppo di infermiere addestrate da lei, si fece portare a Scutari da una nave da guerra inglese. Trovò che la mortalità tra i soldati ricoverati in quell’ospedale da campo era altissima. Sappiamo che in quell’occasione morirono 3.000 soldati sardi, quasi tutti per l’epidemia. Florence studiò il campo-ospedale; rilevò la percentuale di feriti e di contagiati; studiò i focolai di contagio e trasformò le informazioni in numeri e grafici statistici. Risultò che la “mappa” della maggiore “incidenza” indicava come responsabile un luogo dove non c’era un drenaggio fognario per le acque sporche. Inviò la relazione al vice-Primo ministro in patria e ottenne finanziamenti, mezzi ed ingegneri per costruire un corretto impianto fognario e di depurazione delle acque. In breve al mortalità calò del 50 per cento.

Rientrata in patria pubblicò i suoi studi di statistica sanitaria e divenne famosa nel mondo. Venne invitata a corte dalla regina Vittoria ma vi si recò solo dopo aver osservato un periodo di “quarantena” nel proprio domicilio, dove non permetteva neppure alle sorelle a alla madre di avvicinarsi. Tale era la consapevolezza dell’importanza dell’autoisolamento per chi proviene da una zona “rossa” epidemica.

Successivamente gli Americani, impegnati nella sanguinosa “Guerra di secessione”, la convocarono e le affidarono il compito di addestrare un esercito di infermiere da far scendere in campo. Fondò l’Ordine delle infermiere americane.

Non si sposò mai. Seguì la sua “mission” sino alla fine.

Era nata a Firenze il 12 maggio 1820. Morì a Londra nel 1910 e fu decisa la sua tumulazione nella Cattedrale di Westminster ma, per suo volere, la famiglia la fece seppellire nel cimitero di “Margareth of Antioch”.

Quest’anno è il bicentenario della sua nascita. Gli Ordini professionali del personale infermieristico di tutto il mondo l’hanno dedicato a lei.

A maggio cade l’anniversario di Florence Nightingale e nello stesso mese passeremo dalla Fase 1 alla Fase 2 dell’epidemia di Coronavirus. Oggi la sua capacità statistica nel classificare il fenomeno epidemico ed il suo rigore nelle scelte di “Igiene ospedaliera” sono  di grande aiuto.

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Da febbraio 2020 ad oggi abbiamo visto molte donne-scienziato scendere in campo contro il virus. Abbiamo visto come i laboratori di ricerca dove si allevano virus e microbi siano gestiti quasi esclusivamente da donne. Secondo i giornali, sembra che il virologo più apprezzato sia la professoressa Ilaria Capua, che dirige un Istituto di Virologia a Miami.

Numerosissime sono le dottoresse rianimatrici ed infermiere impegnate in un corpo a corpo contro il virus.

Fuori dagli ospedali vediamo le donne sostenere le famiglie, i bambini, i nonni, ma anche alleviare ai giovani e agli adulti la prova dell’isolamento e della sospensione forzata dal lavoro.

Qui nel Sulcis, nei momenti più critici per la mancanza di “presidi” come le mascherine, vi è stato un movimento spontaneo di donne che hanno preso l’iniziativa di cucire le mascherine chirurgiche in quantità tale da soddisfare l’esigenza di Ospedali e delle famiglie.

Adesso inizia la fase più dura: si passa dalla fase di “fuga” alla fase di “attacco” al virus. L’ha iniziata, ad Oxford, un’altra donna: Elisa Granato.

Mario Marroccu

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