24 November, 2024
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Sanità
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Lo spopolamento delle nostre città e la crisi della Sanità hanno una stessa origine che va combattuta. Analizzando le cause potremmo scoprire di non essere così impotenti come appare. In ogni centro urbano vi sono edifici pubblici o monumenti in cui i cittadini riconoscono la loro appartenenza perché hanno un valore storico, affettivo e esistenziale. Se quei luoghi vengono modificati avviene un danno nella struttura stessa del proprio vissuto. Luoghi come il Comune – sede del potere politico-amministrativo, la chiesa – sede della religione, il tribunale – sede della giustizia e l’ospedale – sede della sanità, sono l’anima vitale della città.
Se in una città viene cancellato il centro urbano, avviene un pericoloso vulnus dell’identità collettiva e sorge nel cittadino un senso di disagio, di frustrazione che sono premessa alla disaffezione, alla fuga e allo spopolamento. Ciò succede quando la città ha insufficiente potere politico e quando ha per vicino un’altra città molto più forte che si appropria di quelle funzioni urbane esistenziali.
Alcuni mesi fa un ex-presidente del Censis spiegò che lo spopolamento delle città di provincia iniziò negli anni ‘90 del Novecento quando l’esercizio della politica negli Enti locali divenne meno appetibile per i cittadini più vocati ad essa. Il fenomeno prese avvio a causa di alcune leggi. La prima fu la legge 142/90 che sottrasse agli organi politici locali il potere di amministrare gli uffici comunali.
A quell’epoca i consiglieri comunali avevano ancora il potere della gestione della Sanità attraverso le USL. Allora la legge istitutiva del Sistema sanitario nazionale dichiarava che le USL erano “articolazioni” dei Comuni, e che i Comuni dovessero esserne gli amministratori. L’assemblea dei sindaci portò gli ospedali al loro periodo d’oro. Ma durò poco. Nel 1992 iniziò la spoliazione dei Comuni. I ministri Francesco Di Lorenzo, Maria Pia Garavaglia e Rosy Bindi approvarono tre leggi (502-517- 229) che tolsero i poteri sulla Sanità ai politici degli enti locali e li consegnarono alle Regioni.
Fu un’opera di “centralizzazione” radicale. Finì il tempo in cui i sindaci assicuravano ai propri ospedali i migliori medici strategici per conquistarsi un prestigio sanitario. L’esclusione dalle decisioni politiche indusse la demotivazione progressiva dei cittadini all’interesse alla politica. La città maggiore che assorbiva le funzioni di gestione della cosa pubblica divenne attraente. Ne conseguì che i cittadini della provincia persero la passione per la partecipazione alla politica nella propria città, svuotata di servizi, e cominciarono a trasferirsi nelle nuove sedi del potere centrale. Cessò l’epoca del fervore per la partecipazione attiva alla politica negli enti locali e, da allora, è cresciuto il disinteresse al dibattito e alle candidature. Alla carenza di potere decisionale nonostante progetti lungimiranti conseguirono il disinteresse degli elettori e l’astensionismo.
Con un’altra legge, varata nel 2001, nota col nome di “Riforma del titolo V della Costituzione”, la centralizzazione dei poteri nella Regione aumentò ulteriormente. Contemporaneamente dallo stesso periodo iniziò il degrado della rete ospedaliera e della medicina territoriale.
A conferma di questa tendenza ad accentrare servizi sociali fondamentali nel 2011, per effetto di una rigida legge di risparmio del Governo Monti, vennero chiusi i tribunali periferici, ed anche la giustizia fu centralizzata. Secondo i sociologi del Censis lo spopolamento, l’immiserimento di servizi e l’impoverimento dell’economia, sono strettamente connessi alla “centralizzazione” voluta da un chiaro progetto che viene da lontano. Anche la salute entrò in quel meccanismo.

Mentre la salute in sé è una competenza della medicina, la “Sanità” intesa come organizzazione per dare salute al popolo è una competenza della politica. Il senso di scoramento che ci prese nel vedere l’impreparazione ad affrontare il Covid nei tre anni passati è ben motivato da quella distruzione delle gerarchie politiche locali. Oggi ci saremmo aspettati che il Sistema sanitario nazionale e quello regionale, con l’esperienza della pandemia, si fossero attrezzati meglio sia per contenere il probabile arrivo di altri virus, sia per l’epidemia demografica in atto.
E’ evidente che il problema sociale futuro sarà l’enorme aumento di richiesta di assistenza sanitaria dovuta al forte invecchiamento della popolazione e alla mancanza di progetti di “presa in carico”. In contrasto con questa evidenza, negli ospedali stanno diminuendo sia i posti letto che il personale nelle Terapie intensive e nelle Rianimazioni; nel contempo, è in campo il progetto di costruire nuove strutture murarie, che chiameremo ospedali, le quali dovranno funzionare senza il personale necessario per lavorarci.
Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito alla distruzione del sistema ospedaliero di Iglesias, al decadimento progressivo dell’ospedale Sirai di Carbonia e alla rarefazione dei medici di base.
La Regione, un volta esclusi i Comuni, ha creato una nuova entità amministrativa di tipo privatistico che ha il compito di governare tutte le Aziende Sanitarie Locali. Tale entità si chiama ARES (Azienda Regionale Salute). Le ASL hanno oggi perso una reale autonomia di gestione: non hanno veri poteri di iniziativa e sono di fatto strutture acefale. L’unica testa pensante è ARES regionale. I poteri decisionali di questa nuova entità sovrana della Sanità pubblica sono assoluti. Per “assoluto” si intende esattamente la definizione del vocabolario: “assoluto = che non ammette limitazioni, restrizioni o condizioni, relativamente a se stesso, alla propria volontà o alle proprie attribuzioni”.
Ciò avviene perché la legge istitutiva della ARES non prevede i contrappesi della politica territoriale. Pertanto, si tratta di un’entità che non può essere scalfita dalla critica né può essere influenzata da alcunché se non dalla sua sola volontà. La legge, che ha costituito questo ente regionale, consente alla “Conferenza sanitaria provinciale dei Sindaci” la sola possibilità di esprimere pareri sul programma sanitario annuale. Ma tali pareri non sono vincolanti. Ciò significa che la volontà dei sindaci, se in contrasto con ARES, non ha mezzi per penetrarne la corazza di potere in cui è racchiusa.
La ARES venne istituita dalla regione Sardegna con la legge 24/2020, in piena pandemia, e fu progettata affinché avesse una struttura perfetta, monolitica, come un purissimo cristallo profondamente antidemocratico, impenetrabile alle influenze esterne. Il potere sanitario è tutto contenuto in questa entità e noi, popolo, siamo prigionieri all’esterno.
Mentre assistiamo al collasso della Sanità, scopriamo dalla stampa le notizie su innovazioni che dovrebbero avvenire nelle strutture ospedaliere di Iglesias, di Carbonia e dei Distretti. Si tratta di un bel disegno legato ai fondi messi a disposizione dal PNRR missione 6. Ma si tratta solo di un bel disegno, molto simile a un libro dei sogni.
Il quadro reale dello stato della nostra sanità è invece quello descritto dalle cronache dei quotidiani. Di Iglesias sappiamo molto perché è una cittadina che si lamenta puntualmente, e fa bene, attraverso gli organi di informazione. Di Carbonia sappiamo meno. Tuttavia dalle notizie che trapelano si sa che all’ospedale Sirai il corpo degli anestesisti è allo stremo. Una volta vi erano in dotazione dai 15 ai 20 anestesisti; oggi sono 6. Tre di questi sono in Rianimazione; gli altri tre assistono le sale operatorie.
Uno specialista anestesista-rianimatore è giunto all’età della pensione, pertanto, dovrebbe mancare presto per messa in quiescenza. I due restanti non sono sufficienti per un lavoro che impegna 24 ore su 24, senza interruzioni, tutto l’anno. I tre anestesisti dedicati alle sale operatorie devono assicurare l’urgenza ed emergenza e, pertanto, non possono sempre essere disponibili per le sedute operatorie di chirurgia programmata.

Di fatto, la situazione è gravissima e può portare, essa da sola, alla chiusura dell’Ospedale. La persistenza di queste condizione immobilizzerebbe la Chirurgia Generale. L’Ortopedia ha i limiti della Chirurgia Generale. L’Urologia sarà presto senza primario e probabilmente perderà 4 medici per trasferimento in altri Ospedali. Ne resteranno due che eroicamente dovranno prendersi cura dei problemi urologici dei 119.000 abitanti della ASL 7. Impossibile.
La Medicina è presa tra Covid e malattie non-Covid. Il Pronto Soccorso è ora senza primario; ha pochi medici di ruolo e deve ricorrere a convenzioni con esterni. Inoltre, deve assicurare tutte le urgenze del Sulcis Iglesiente. La Cardiologia è sovraccarica di lavoro ed è fortemente impegnata nel settore dell’urgenza. Il Laboratorio non esiste più in sede da nove mesi. Ora pare che debba riaprire la notte. La Radiologia ha l’organico del personale sottodimensionato. La Dialisi per i nefropatici è ridotta a tre medici e presto ne perderà uno. Come faranno a lavorare anche la notte, il sabato e la domenica, Estate e Inverno, sempre, e per tutto il Sulcis Iglesiente in urgenza, non si sa.
Questo quadro descrive uno stato di necessità sanitaria che, così grave, non si era mai visto. Sembra d’essere alle porte della caduta dell’Ospedale. Tutti i professionisti che lavorano nella struttura amministrativa dell’ospedale manifestano competenza e buona volontà. Se ne avessero i poteri, sicuramente affronterebbero i problemi della carenza di personale e li risolverebbero. Purtroppo, non hanno i poteri né di assumere liberamente il personale che necessita né di procedere liberamente agli acquisti. Tutti i meccanismi amministrativi per il funzionamento della sanità provinciale sono stati trasferiti dai nostri uffici di Carbonia e Iglesias quelli della ARES (vedi le competenze nell’articolo 3 della legge di istituzione).
A chi possono rivolgersi i dirigenti della ASL 7 per procedere alla soluzione dei problemi, senza vincoli, e secondo le necessità? Ai sindaci? Sarebbe la soluzione migliore, ma i sindaci sono stati estromessi dalla gestione della Sanità. Il problema è nato dalla centralizzazione dei poteri a Cagliari; non esistono responsabilità di questo disastro né ad Iglesias né a Carbonia.
Esiste una sola soluzione: cambiare la legge 24/2020 della regione Sardegna. Non è necessario cambiare tutta la legge, è sufficiente attenuare l’articolo 3 e aggiungere una riga dell’articolo 9 per iniziare a tornare alla partecipazione democratica nella sanità, questa (al punto – a -):

Articolo 9
Organi dell’azienda Sanitaria.

Sono organi delle Asl e dell’Azienda ospedaliera:
a) il presidente della ASL, che sarà un eletto tra i componenti della Conferenza provinciale sanitaria dei sindaci.
b) il direttore generale
c) il collegio sindacale”

Dando la carica di presidente a un sindaco si stabilirebbe perlomeno un controllo degli Enti locali all’interno della ASL. Con questo provvedimento si consentirebbe ai sindaci di svolgere realmente le funzioni loro attribuite dal Testo unico degli Enti locali, e salveremmo subito gli ospedali e la medicina di base.
Dai quotidiani apprendiamo che stanno nascendo Comitati per la difesa delle sanità territoriale in tutte le province della Sardegna. Questo movimento popolare in supporto ai sindaci è un bene perché i sindaci non possono essere lasciati soli ad affrontare l’ignoto che sta arrivando sul nostro futuro sanitario.

E’ tempo che tutti, maggioranze e opposizioni, parti sociali e enti locali di tutta la Provincia, comincino a discuterne. Il Sistema Salute è da ripensare prima che lo spopolamento e l’inerzia chiudano le città.

Mario Marroccu

Sanità
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Stiamo tornando talmente indietro nella Sanità che ormai potremmo arrivare al III secolo dopo Cristo. Allora il tempio della Medicina e della Chirurgia era in quella costa di Turchia e di Siria che lambisce il Mar Mediterraneo. In quei tempi esisteva un problema che esiste ancora oggi: le donne con gravidanze difficili a termine spesso morivano col loro bambino. Narra una “Passio” del terzo secolo, che la giovane cristiana Margherita d’Antiochia fosse stata ingoiata viva da un mostro, in un sol boccone. La Santa, avendo in pugno la croce, che usò come tagliente, aprì il ventre al mostro e uscì dalla sua pancia viva e sana. In questa “Passio” viene descritto un fantastico parto cesareo con salvataggio del nascituro.
Per tale ragione Margherita, una volta martirizzata con la decollazione per ordine dall’imperatore Massimiano, venne dichiarata “santa protettrice delle donne in travaglio”. Da quasi 2.000 anni Santa Margherita viene venerata in tutto il mondo cristiano con lo scopo di rendere il parto più protetto. e le puerpere che si ritengono miracolate, impongono il nome di Margherita alle neonate. Questo ne spiega l’enorme diffusione tra umili e regine. Tra gli anglosassoni il nome Margherita viene contratto nelle ultime due sillabe: “Rita”. La persistenza del nome e la sua diffusione corrispondono alla persistente paura che avvolge tutt’oggi le donne a termine di gravidanza, nel momento più bello.
Non si era mai trovato, in nessuna parte del mondo, il modo di mettere in sicurezza le donne con travaglio difficile fino al 1876. In quell’anno a Pavia il dottor Edoardo Bianchi Porro, per porre fine alle stragi da parto complicato, ideò un metodo chirurgico per salvare le mamme ed i nascituri: inventò il parto cesareo a “madre viva”. La sua idea geniale consisteva nel sedare la donna con protossido d’azoto e cloroformio, aprire velocemente l’addome, legare strettamente il collo dell’utero gravido con un fil di ferro, escidere l’utero totalmente, metterlo su un tavolo, aprirlo ed esporre all’aria il bambino vivo.
Per la prima volta nella storia si salvarono la mamma, Giulia Cavallini, ed il bambino. Però c’era un problema: quella mamma, con quel tipo d’intervento, non avrebbe avuto più figli. Tuttavia, fu un grandioso successo perché fino ad allora morivano il cento per cento delle donne con parto distocico. In pochi decenni con quella tecnica, che venne adottata in Europa, Stati Uniti, Sudafrica ed Australia, la mortalità di donne e neonati calò al venti per cento. I tedeschi apportarono modifiche al metodo ma la tecnica definitiva, in uso ancora oggi, venne messa a punto dal dottor Luigi Mangiagalli dell’Ospedale Cà Granda di Milano. Era l’anno 1900. In Sardegna, per alcuni decenni il cesareo si eseguì solo al San Giovanni di Dio di Cagliari. Le donne sarde in difficoltà, da qualunque parte della Sardegna, venivano trasferite a Cagliari con viaggi avventurosi e dolorosi in treno o in automobile. Esiste un bel libro di Giacomo Mameli “Hotel Nord America” che racconta le peripezie di un gruppo di ostetriche novelle che, intorno agli anni trenta, vennero inviate in Sardegna per abbattere l’altissima mortalità di donne e bambini legata al parto e descrive i dolorosi trasferimenti delle donne di Perdas de Fogu che, per parti complicati, dovevano essere portate a Cagliari.
Negli anni ‘40 del ‘900 gli allievi chirurghi della scuola cagliaritana vennero inviati ad operare negli ospedali provinciali. Allora le città minerarie di Carbonia e Iglesias erano popolosissime e vi nascevano molti bambini. A Carbonia venne inviato il dottor Renato Meloni, che era sia chirurgo generale, che specialista in Urologia, in Oncologia ed Ostetricia. Ad Iglesias, uno dei primi a fare cesarei fu il dottor Salvatore Macciò, anch’egli chirurgo generale ed ostetrico. Questi uomini formarono numerosi allievi di valore che hanno operato nei nostri ospedali fino a poco tempo fa.
Nonostante la bravura di questi grandi chirurghi e dei loro allievi, la pericolosità del cesareo è tutt’oggi incombente.
Il problema sta nella possibile insorgenza di emorragia dalle grosse arterie uterine.
Il dottor Giòmmaria Doneddu, ostetrico al Sirai, per sdrammatizzare invitava le pazienti in attesa di partorire a rivolgere una preghiera a Santa Rita, che era esattamente la stessa Santa Margherita del terzo secolo dopo Cristo.
Non va dimenticato che il momento del parto è, comunque, un dramma che in genere si risolve con sorrisi, ma che può talvolta trasformarsi, in pochi minuti, in una tragedia. Questo è vero sempre, anche oggi, nonostante l’evoluzione tecnologica.
Le cronache giornalistiche delle prime settimane di gennaio 2023 hanno riferito di un evento tragico avvenuto nell’ospedale “Perrino” di Brindisi. Una donna di 41 anni è deceduta per complicazioni legate al cesareo. Era portatrice di una gravidanza gemellare. L’ostetrico di turno, il giorno 17 dicembre 2022 procedette al cesareo e mise al mondo i neonati. Purtroppo, dall’incisione uterina iniziò subito una imponente emorragia. L’ostetrico, davanti all’impossibilità di fermarla, chiamò in aiuto il chirurgo d’urgenza dell’ospedale e gli chiese di asportare l’utero in toto per fermare il sanguinamento. Questo fu fatto. L’emorragia si fermò ma la paziente finì in Rianimazione dove il 22 dicembre morì.
Per salvare la paziente venne utilizzato lo stesso principio ideato dal dottor Edoardo Bianchi Porro un secolo e mezzo prima a Pavia, ma con minor fortuna.
Nel caso della donna di Brindisi l’ostetrico non riuscì ad asportare l’utero perché l’infarcimento emorragico degli organi pelvici gli impediva di riconoscerne l’ anatomia e non riusciva più a distinguere, nella massa emorragica intorno all’utero, la vescica, gli ureteri, il sigma, le grosse arterie e le vene pelviche e il retto. Egli si sentì perso in quel guazzabuglio anatomico e non si sentì competente a procedere oltre. Giustamente chiamò d’urgenza un chirurgo generale, esperto in chirurgia della vescica, degli ureteri, e dell’intestino; solo così fu possibile portare a termine l’isterectomia con tecnica di dissezione anatomica. Per chi non è del mestiere, è bene spiegare che tale dissezione richiede conoscenze ed esperienza in più specialità chirurgiche. Esistono ostetrici esperti anche di chirurgia generale che lo sanno fare, ma sono dei fuoriclasse non comuni. In questi casi è necessario che il chirurgo abbia competenze in chirurgia vascolare, in chirurgia urologica, in chirurgia intestinale: tutte specialità che esulano da quelle dell’ostetrico che è un chirurgo dedicato per l’apparato riproduttore femminile. Si conclude che una paziente con un livello di gravità di questa portata ha necessità di una struttura d’urgenza adatta al trattamento dei traumi dell’addome.
Una volta fermata l’emorragia il problema non è concluso. C’è ancora da controllare lo shock emorragico e traumatico. A questo punto, entrano in gioco il reparto di Rianimazione, quello di Nefrologia – Dialisi e quello di Cardiologia.
Questo ci dice che in un ospedale dove si esegue un cesareo complicato devono essere presenti una decina di specialisti diversi tra medici, infermieri e tecnici. Si tratta di un’organizzazione che esiste esclusivamente in una struttura ospedaliera che opera ininterrottamente h24 e 7 giorni su 7, in emergenza.
Se un parto ha una dinamica fisiologica, è sufficiente l’assistenza di un’ostetrica, ma se insorgono complicazioni diventa necessario disporre di un apparato d’urgenza piuttosto complesso. La sicurezza è l’imperativo assoluto. Quando il parto si complica si scopre che in pochi minuti si può passare dai sorrisi rilassati per il lieto evento alla tragedia più insopportabile nel campo della medicina. La morte è in agguato, e strapparle mamma e bambino è difficile.
Il caso raccontato dai giornali è emblematico. La paziente si dissanguò e le vennero trasfuse 17 sacche di sangue. Ora bisogna sapere che per ogni due sacche di sangue si deve aggiungere una sacca di plasma. Se si tiene conto che una persona adulta ha in circolazione, in media, 3.800 cc di sangue, si deve concludere che alla poveretta vennero trasfusi ben 8 litri di solo sangue, oltre alle altre soluzioni in flebo.
Questo significa che la paziente aveva perso più del doppio della sua massa sanguigna totale. Pertanto, si deve concludere che tutto il suo sangue le era stato sostituito almeno due volte. Molti possono pensare che la sostituzione del sangue perso sia sufficiente a salvare la paziente. Invece, non è così. Da subito compaiono fenomeni biochimici che alterano il metabolismo delle cellule dei tessuti di tutti gli organi nobili e queste cellule iniziano a produrre mediatori chimici alterati. Tali anomali mediatori chimici disturbano profondamente la circolazione sanguigna dei capillari e la nutrizione delle cellule dei tessuti. Il loro metabolismo peggiora ulteriormente perché le cellule iniziano a metabolizzare senza ossigeno. Ciò peggiora ancor più la loro capacità di sopravvivenza e, in tutti i tessuti, inizia una specie di “suicidio di massa” delle cellule: si scatena una “tempesta citochinica” simile a quella che fa morire i malati terminali di Covid. Si tratta dello Shock per crisi del microcircolo sanguigno. Il paziente non risponde alle terapie ed è candidato a morire. Qui intervengono gli specialisti in Rianimazione. Talvolta, fanno il miracolo di fermare lo Shock, ma non ci riescono se lo shock è già in fase irreversibile. Il dramma è tremendo per il paziente ed è angosciosissimo per il chirurgo ed i rianimatori. E’ una fase in cui il paziente spesso è ancora vigile, respira e parla, e dà la sensazione che vi sia ancora speranza ma non c’è niente da fare: muore, comunque. I polmoni non scambiano più ossigeno; i reni si fermano; il fegato non lavora più; il midollo non produce più le cellule del sangue; iniziano le emorragie, le trombosi da Cid (Coagulazione intravasale disseminata) e le tromboembolie polmonari e sistemiche. Il cuore, infine, si ferma e non riparte neppure con il defibrillatore.
E’ brutto fare queste descrizioni, ma è necessario per far capire l’enormità delle difficoltà nel parto complicato.
Quale sarebbe stata la soluzione migliore che avrebbe dovuto adottare quell’Ostetrico che aveva eseguito il cesareo? Aveva adottato esattamente l’unica soluzione percorribile: chiamare il chirurgo generale d’Emergenza ed i Rianimatori.
Il chirurgo fermò l’emorragia asportando l’utero, ma lo Shock era già in fase irreversibile. Ora si può porre la domanda: in quanto tempo si passa dallo shock reversibile allo shock irreversibile? Talvolta, in poche ore, talaltra in pochi minuti.
Se l’ospedale è dotato di una Chirurgia d’urgenza ultrarapida, una Rianimazione, una Nefrologia, una Cardiologia un Centro trasfusionale con un ricco organico di personale sempre presente, vi sono speranze. Altrimenti no.
Il caso raccontato dai giornali è diventato famoso perché la paziente morì sotto Natale e perché Papa Francesco il 25 dicembre 2022 chiamò al telefono il marito della poveretta per confortarlo. Purtroppo, questi eventi non sono rari: avvengono tutto l’anno e ovunque. L’ospedale dove si consumò quel dramma è un grande ospedale regionale della Puglia paragonabile al Brotzu di Cagliari. Se il chirurgo generale d’urgenza fosse intervenuto all’inizio dell’emorragia forse avrebbe potuto salvare la poveretta perché l’ospedale era bene attrezzato per le urgenze. Scorrendo le cronache della Puglia si troverà che nei giorni precedenti era avvenuto un fatto simile nell’Ospedale regionale di Taranto.
Drammi come questo, che non si risolvono colla isterectomia, in genere vengono affrontati dai chirurghi d’Urgenza nelle ostetricie di tutto il mondo e spessissimo le pazienti vengono salvate.
Il motivo della necessità che siano immediatamente disponibili i chirurghi d’Urgenza sta proprio nella loro specifica competenza nelle emorragie traumatiche dell’addome, nei traumi vascolari e urologici.
Considerata la gravità e l’importanza sociale di questi eventi è stato istituito un Ufficio apposito del ministero della Sanità e di Agenas che monitora tali tragedie connesse al parto, i cosiddetti “eventi sentinella”. Esattamente questo ufficio ha proposto leggi speciali per regolamentare gli ospedali che hanno il servizio ostetrico e per certificarne la sicurezza.
Comunque, in mancanza d’altro ci rimane sempre Santa Margherita, la protettrice a cui ricorrevano anche le regine, basti pensare al successo che hanno in tutte le città le vie principali intitolate alla Regina Margherita di Savoia, la cui madre, nel momento cruciale della sua nascita invocò la santa e ne ebbe la protezione. Ne era molto devota la laicissima Florence Nightingale, la leggendaria fondatrice dell’Ordine internazionale delle infermiere. Quando morì volle essere sepolta nel cimitero di St Margaret of Antioch. Speriamo che alla protezione di santa Margherita si associ quella dello Stato. Probabilmente, con due protettori, le cose andrebbero meglio.

Mario Marroccu

Sanità
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Il castello dei valori umani su cui si basava la Sanità Ospedaliera del Medioevo si sgretolò durante l’epidemia del 1347-48 : l’etica del sistema di mutua assistenza si era infranta davanti all’incapacità di affrontare la peste. La gente moriva in massa nelle proprie case, nelle campagne e per le strade.
L’apparato sanitario, governato dagli Ufficiali di Sanità, gestì il problema dei morenti e dei morti con metodi spicci. Li caricava sui carretti e li smaltiva in fosse comuni. Questo fu il massimo del “prendersi cura”. I medici , pochi, spaventati e impotenti, seguivano i consigli di Galeno: «Fuge, longe, tarde» («fuggi lontano e torna il più tardi possibile»). L’inconsistenza del sistema di sicurezza prodotto dai governanti generò, nel popolo, odio contro i medici. Il disprezzo per i medici fu tale che per un secolo persero credibilità e scomparvero dalla storia. Nel 1348 il più grande odiatore dei medici fu Francesco Petrarca, il poeta. La sua amata, la bella Laura De Sade, morì di peste, nonostante le cure dei migliori specialisti di Avignone. Per offendere i medici del tempo li chiamò “maccanici”. Con questo termine, che di per sé non è offensivo, voleva dire: «La vostra professione è senza spiritualità; curate i corpi malati come se fossero macchine rotte e non vedete che dentro hanno un’anima carica di valori etici».
La medicina era caduta talmente in disgrazia che per un secolo i malati trovarono conforto soltanto in ricoveri gestiti da personale di assistenza, fratres et sorores, che agivano autonomamente e si mantenevano con le donazioni dei benefattori. Tali strutture erano destinate al ricovero dei vecchi non autosufficienti, dei poveri, dei folli, dei bambini abbandonati e degli infettivi. Anche in questi ricoveri la spiritualità si deteriorò davanti alla tentazione di arricchimenti personali con le donazioni incamerate.
A Milano un secolo dopo, nel 1448, vi fu un duro intervento di  ri-spiritualizzazione” degli ospedali caritativi del tempo. L’arcivescovo della città degli Sforza, Enrico Rampini, sostenuto dal Papa Nicolò V, fece demolire 16 di questi infami ricoveri e costruì il Grande Ospedale dell’Annunciata che poi venne chiamato  Ospedale Maggiore”. Fu una rivoluzione. La gestione sanitaria dell’ospedale venne affidata ai medici, per la prima volta assunti in pianta stabile, e quella amministrativa fu affidata ad una commissione cittadina di persone di fiducia. Con l’intervento dell’architetto Filarete fu progettato un ospedale in cui i letti erano singoli, avevano un armadietto esclusivo per ogni malato e un sistema igienico di scarichi che allontanava i residui di umanità direttamente nei navigli. Si concordò che quello fosse l’“Ospedale per acuti”, da dove i malati dovevano essere dimessi dopo poco tempo guariti o morti. Alle porte di Milano fu costruito l’“Ospedale per i cronici”, destinato ai vecchi, ai folli e agli incurabili. Non se ne usciva mai se non da morti.
L’Ospedale Maggiore di Milano era costruito a “crociera”. Due ali della croce erano destinate alle donne; le altre due agli uomini. Al centro, dove si incrociavano le quattro corsie dell’ospedale, era posto un altare col Santissimo esposto, a significare: «Noi vi curiamo ma è Lui che vi salva». Fu chiara a tutti l’equa divisione delle responsabilità.
Il Sistema Sanitario Milanese attirò la curiosità di tutta l’Europa e molti Governi inviarono i loro medici e architetti per copiarlo. Così si diffusero gli “Ospedali Maggiori” nel mondo occidentale.
La Riforma Sanitaria dell’arcivescovo Rampini fu fondamentalmente una “ riforma etica©. Quella concezione di Ospedale, in Italia e in Europa, rimase fino alle riforme sanitarie sperimentate dopo la Seconda Guerra Mondiale.
La stessa eticità venne ripresa nella Riforma Sanitaria allestita dalla Commissione ad hoc presieduta da Tina Anselmi. Fu lei a presentare il testo della legge n° 833 del 1978 alle Camere. In un’intervista raccontò al giornalista che le idee fondanti erano emerse dalle discussioni fra partigiani nei bivacchi di montagna. Raccontò che fu lì che si decise di introdurre nella riforma i tre valori guida: l’Universalità delle cure, l’Equità e l’Uguaglianza. Lo slogan che sintetizzava lo spirito della nuova sanità fu: «Dalla culla alla tomba, gratuita per tutti». Fu il trionfo della solidarietà.

Recentemente uno dei massimi chirurghi viventi in Italia ha ricevuto l’incarico da un’importante rivista medica americana, di scrivere un articolo sulla “spiritualità” nella chirurgia del cancro in stadio avanzato. Per chi opera negli ospedali di questo tempo, l’articolo commissionato al chirurgo, è stupefacente.
L’obiettivo di chi ha commissionato l’articolo è quello di ridare all’ospedale il significato di “luogo etico” in qualità di contenitore di “valori”. Ciò contrasta con l’idea dell’ospedale come semplice luogo di produzione aziendale secondo calcoli economici di tipo privatistico. Quel chirurgo sicuramente esplorerà l’angoscia di chi non ha più speranza e che non si sente ancora pronto alla fine, e discuterà la “compassione” del medico in questo passaggio. Nella stessa “compassione” che letteralmente significa “sentire la sofferenza insieme all’altro” è coinvolto il personale infermieristico e chi svolge il ruolo di care-giver.

Oggi lo Stato, con il PNRR missione 6, certifica un altro “valore”: il diritto del malato alla “prossimità” del luogo di cura e di chi lo cura. Il luogo più prossimo è la propria casa, poi vengono la
Casa della salute e gli Ospedali.
Negli Atti aziendali di varie ASL qualcuno ha cercato di definire quanto deve essere vicina questa “prossimità”. Vi è chi suggerisce che i luoghi di cura debbano essere distanti non più di un chilometro e mezzo dal luogo in cui sorge l’improvviso bisogno di cure; vi sono altri che invece quantificano la distanza in tempi di percorrenza non superiori ai 15 minuti. Secondo questa visione della “prossimità” si esclude l’accentramento esasperato dei servizi ospedalieri nelle grandi città e cresce l’idea che l’ospedale debba tornare alla sua dimensione etica mantenendo il suo radicamento nel territorio.
Il problema è come fare a tornare allo spirito della legge 833 di Tina Anselmi superando le riforme fallimentari che si sono succedute.
In questo periodo storico di indeterminatezza della percezione del senso del diritto, della giustizia e della politica, è stata citata una dichiarazione del giurista Carlo Arturo Jemolo. Egli ha sostenuto che la Carta costitutiva dell’ONU, così come la Costituzione Italiana, pur piene di buoni principi, sono destinate a rimanere “pezzi di carta” se non esiste un’Istituzione che le faccia rispettare.
La differenza tra quella prima riforma e le successive sta nel fatto che la 833/78 conteneva al suo interno un Istituto di controllo con funzioni assimilabili all’idea di Jemolo.
L’Istituzione in oggetto era rappresentata dal Presidente della ASL e dal Comitato di gestione. Nella nostra esperienza i componenti erano tutti consiglieri comunali delle 23 città del Sulcis e dell’Iglesiente. Gli assistiti allora erano abbastanza soddisfatti dei loro ospedali. Eppure allora avevamo meno medici di oggi. Al Sirai c’erano una trentina di medici contro il centinaio degli attuali. Ad Iglesias i rapporti erano simili. Si dovrebbe concludere che quei consiglieri comunali fossero dei geni del management sanitario. Invece no. Non avevano alcuna formazione in sanità, però avevano una grande capacità politica di interpretare i bisogni del personale sanitario e dei malati. Essi non si sostituivano al personale dell’apparato amministrativo ma facevano rispettare i valori umani di cui erano rappresentanti: la dignità, la sicurezza, la speranza, la condivisione, il coraggio, la compassione e, soprattutto, avevano l’umiltà di ascoltare. Quella capacità di “ascolto” in seguito si attenuò fino a scomparire. Dall’umanizzazione della Sanità pubblica si passò all’ingegnerizzazione della Sanità.
La lettura accurata delle leggi sanitarie di oggi fa emergere la centralità di un nuovo complicatissimo apparato burocratico. Vi si possono leggere centinaia di pagine che descrivono processi, uffici e commissioni, senza mai incontrare le parole: medico, infermiere, malato. Queste tre figure che dovrebbero essere centrali, si trovano invece alla periferia dei programmi; talvolta non sono neppure alla periferia, sembra che proprio non ci siano.
La sede di comando del potente apparato burocratico centrale è un luogo indefinibile della mente, impenetrabile, distante fisicamente e psicologicamente. E’ avvolto da una forma di indeterminatezza e di estraneità per cui è difficile instaurare quei sentimenti empatici che invece con i politici locali erano la norma. La sensazione che ne risulta è che il nuovo sistema sia respingente, come se si trattasse di una corazzata impenetrabile che non lascia spiragli per accedervi.
Leggendo gli atti, si ha la sensazione che tale apparato sia inaccessibile ed escludente pure per i Direttori generali, a cui sono preclusi tutti i poteri essenziali per la reale gestione della ASL, come la facoltà di assumere personale ed acquistare strumentazione con decisioni indipendenti.
Perdendo i nostri sindaci e i nostri politici locali alla guida della sanità, abbiamo perso la cinghia di trasmissione che ci faceva entrare in contatto con i vertici. Ormai siamo al di fuori della possibilità di controllo di questa entità superiore.
Sicuramente non è un’esperienza nuova nella storia dell’uomo.

Nel 15° secolo un rappresentante dell’Aragona davanti alla Cortes catalana espresse al re un giuramento di obbedienza in questi termini: «Noi che siamo leali come lo sei tu, giuriamo a te, che non sei migliore di noi, di accettarti come nostro re e signore sovrano, purché tu rispetti le nostre libertà e le nostre leggi; ma se non le rispetti, non ti riconosciamo». Da “La Spagna imperiale. 1469-1716” di John Elliott.

Mario Marroccu

Sanità
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Sarà che ho appena sentito di un paziente, operato al cervello, che ha perso la PEG (il tubino per nutrirsi) e gli è stato negata l’assistenza immediata in una struttura ospedaliera. Sarà che tutti abbiamo appena sentito che sono stata chiuse le Rianimazioni del Sirai e del CTO. Sarà che con questa storia del disegno di legge sull’“autonomia differenziata” si ha la sensazione che alcune ricche regioni vogliano rompere i ponti di condivisione della Sanità pubblica e dell’Istruzione con le altre regioni meno forti. Saranno solo suggestioni ma la sensazione che intorno ai nostri Ospedali sia stia facendo terra bruciata è forte.
Tutto iniziò nel 1992 quando il ministro Francesco De Lorenzo fece approvare una legge che avrebbe trasformato gli Ospedali da Aziende sanitarie pubbliche in Aziende sanitarie di Diritto privato. Quella legge allontanò i Sindaci dalla gestione diretta della Sanità dei loro territori per darla in gestione ad apparati di tipo privatistico, con tanto di Manager, finalizzati al freddo controllo del bilancio. Non si tenne conto che la sola cura del Bilancio, confliggeva con il fatto che l’oggetto amministrato non era fatto di soli numeri ma, sopratutto, di “valori umani” contenuti dentro esseri umani.
Questa trasformazione in pura macchina burocratica dello stabilimento ospedale si aggravò ulteriormente rispetto al peggioramento che aveva sofferto tra il 1992 ed il 2020, con l’avvento del Covid, e fece definitivamente terra bruciata tra l’utenza umana bisognosa di cure ed il Sistema sanitario.
Abbiamo visto la disumanizzazione rappresentata dalle file di persone respinte fuori dagli ospedali durante la pandemia. Certamente era necessario frapporre distanziamenti tra utenti ed apparato sanitario per motivi di igiene, ma non abbiamo visto l’umanizzazione del rigore, anzi abbiamo visto l’assenza di un reale isolamento dal contagio, di sbarramenti al virus, e la messa in pericolo degli altri malati inermi e del personale d’assistenza. Secondo certi calcoli pare che il numero di morti/anno in più per malattie non-Covid, come tumori ed infarti, sia stato pari alle morti da Covid. Eppure la valutazione contabile del Sistema sanitario, basato su una complessa macchina fatta di leggi, regolamenti, norme, piani nazionali e regionali ed un’immensa, complessa burocrazia amministrativa, ha dimostrato con formule matematiche che i risultati sono stati soddisfacenti. E’ necessario precisare che la soddisfazione si divide in due varianti; esiste la soddisfazione dell’apparato contabile e quella ben diversa dei cittadini. Mentre la prima è basata su “numeri”, la seconda è basata sulla percezione del rispetto di “valori”.
Questa differenza, insistentemente ignorata, è all’origine dei fallimenti delle numerose riforme nazionali e regionali della Sanità. Oggi sta per giungere una nuova riforma: quella della digitalizzazione della Sanità. Va molto bene ma ha un difetto: non è stato previsto, nel PNRR missione 6, un capitolo per l’assunzione di personale Medico, Infermieristico e Tecnico degli ospedali. Cioè sono state previste macchine e strutture ma non è stata prevista la ricostituzione della componente umana della Sanità che deve utilizzare quelle macchine e quelle strutture.
La Sanità è un grande contenitore formato dalla tecnostruttura degli ospedali e dall’apparato burocratico che, sebbene fatto di persone, risponde a rigide esigenze di leggi e strumenti digitali. Tale contenitore, tuttavia, dovrà contenere persone con il loro carico di valori. I valori non sono misurabili né monetizzabili. Sono un’entità prodotta dal cervello umano: si tratta di ragionamenti, sentimenti, istinti, che vengono integrati insieme per produrre “giudizi” e i giudizi regolano la vita dell’Uomo, il quale agisce di conseguenza, allo scopo di raggiungere la “felicità”. Il sistema digitale tecnocratico non può capire il sistema delle astrazioni valoriali umane come: la paura, la fiducia, l’ansia, la solidarietà, la compassione, il desiderio, la giustizia, l’equità, il rispetto, l’uguaglianza e la democrazia; quest’ultima è la somma dei valori e rappresenta il riconoscimento condiviso dei valori che una comunità deve rispettare. In questo momento, non ci sono intermediari fra il “sistema dei valori” e l’apparato tecnoburocratico che governa la Sanità. Ecco perché i sindaci, che sono l’entità da tutti riconosciuta come intermediaria fra noi e la macchina amministrativa dello Stato, sono oggi gli unici referenti delle comunità destinati a mantenere i valori umani indenni da ogni forma di offesa. L’offesa nel nostro caso consiste nel non rispondere con empatia al sofferente che si rivolge con animo empatico alla struttura sanitaria chiedendo d’essere preso in cura. Se ai valori non si risponde con altri valori nascono la frustrazione ed il conflitto.
Dagli anni ‘90, con la fine della legge 833/78, esiste l’errore di considerare l’ospedale come un’officina che ripara malati. Ma c’è differenza. Le macchine guaste possono essere sistemate in attesa nel parcheggio al di fuori dell’officina, in una lista d’attesa senz’anima, ma ciò non vale per l’uomo. Il malato non ha bisogno solo d’essere curato; ha bisogno che altri esseri umani se ne “prendano cura”. La materia di cui è costituito il “prendersi cura dell’altro” è formata dal “tempo di dedizione”, dall’“empatia” e dalla “comunicazione”. Proprio questo è il punto: la macchina amministrativa di diritto privato e la macchina tecnologica supportata dall’intelligenza artificiale, ma con deficit di umanità, obbedisce ad algoritmi regolati dalla matematica e non entra in “comunicazione” con il sistema dei valori umani. Stiamo vedendo come siano ignorati.
L’incontro tra chi “si prende cura” e colui che viene “preso in cura” è un fenomeno estremamente complesso ed ha lo scopo di generare “soddisfazione”. La soddisfazione verrà a sua volta elaborata dai centri cerebrali della “ricompensa”, attraverso molecole chimiche dedicate. Questo sistema complesso della “ricompensa” è stato elaborato in milioni di anni, attraverso mutazioni genetiche molecolari, tutt’oggi in corso, che sono capaci di cambiarci ad ogni secondo che passa.
E’ un argomento estremamente difficile che riguarda il quesito del perché esistiamo e come comunichiamo, e che oggi è oggetto di studio delle Neuroscienze. Un quesito che 2.500 anni fa indusse i primi filosofi ad identificare l’esistenza di tre fattori della natura umana che non possono esistere in nessuna macchina, cioè: il Pathos, il Logos, l’Ethos (il sentimento, la conoscenza, e l’etica). Su questi elementi il primo medico, Ippocrate, formulò il suo giuramento.
Dopo filosofi e medici dei primi secoli intervenne il Cristianesimo, che assimilò i corpi dei malati al corpo martoriato di Cristo e sul concetto di “compassione” dette inizio alla fondazione degli ospedali in tutto il mondo occidentale. Millecinquecento anni dopo, gli scienziati Galileo, Cartesio e Leibniz posero le basi del calcolo matematico infinitesimale e furono i progenitori dell’odierna tecnologia digitale.
Uno di questi, Cartesio, oltre al calcolo matematico condusse studi sul significato ontologico del “prendersi cura di se stessi e dell’altro” sviluppando concetti messi a punto da Sant’Agostino. Nei secoli successivi, fino ad oggi, i filosofi-antropologi hanno elaborato il concetto che l’“essere” ed il “prendersi cura” sono fra loro indissolubili, e l’esistenza dell’“essere” è sintetizzato nella formula: «Io esisto perché mi prendo cura». Questo è l’essenza del significato dell’esistere degli ospedali pubblici e della stessa comunità umana.

E’ stato recentemente pubblicato un libro su questo tema straordinario scritto dalla scienziata antropologa Paola Atzeni. Il problema è talmente complesso che si comprende come non possa essere risolto da banali tecnici dell’ingegneria sociale. Platone, che fu il primo a scriverlo su “La Repubblica”, concluse che il governo delle cose umane dovesse essere affidato ai filosofi (escludendo i burocrati).
Questa digressione serve a dimostrare ciò che stiamo vedendo, e cioè che l’uomo malato non è amministrabile con la sola contabilità burocratica potenziata dall’apporto della migliore tecnologia dell’intelligenza artificiale, necessita dell’intervento della parte umana del sistema politico sanitario, con tutti i suoi valori.
E’ necessario prenderne coscienza e tornare allo spirito della legge di riforma sanitaria 833/78 che conteneva tre principi ampiamente inapplicati: Universalità, Uguaglianza, Equità. Tutti valori umani non trasferibili alla tecnocrazia.
Bisogna farlo prima che si faccia terra bruciata intorno agli ospedali di Carbonia e di Iglesias. Soprattutto, bisogna farlo prima che un’inopportuna legge in gestazione sull’“autonomia differenziata” tagli i ponti fra noi e la Nazione.
Bisogna che la Politica, stimolata dall’opinione pubblica, e tramite i sindaci capaci, riprenda in mano la gestione della Sanità ed impedisca che il mercato della salute senza Stato prenda il sopravvento.

Mario Marroccu

Sanità
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La lettura dei giornali dei primi giorni del 2023 è stata sconfortante. Farmaci introvabili, intere comunità prive di medici di medicina generale e pediatri. I media hanno riportato il caso di una famiglia costretta a trasferire la madre 91enne, con ambulanza privata, da Carbonia verso un Ospedale cagliaritano e quello di un giovane fratturato costretto al trasferimento a Cagliari. E ancora il miserevole stato delle nascite nel Sulcis Iglesiente.

Merita molta attenzione il fatto che, poche settimane prima, ben 22 Sindaci del Sulcis Iglesiente avevano chiesto una più decisa presenza dello Stato per assicurare al nostro territorio la Sanità Ospedaliera e di base.
Su una testata nazionale, Italiaoggi.it, l’ex Premier Mario Monti accusa il Governo di voler distruggere la Sanità Pubblica: proprio lui che iniziò la stagione dei tagli (nel 2012). Mario Monti paventa il pericolo della fine del Sistema Sanitario Pubblico italiano a favore di una privatizzazione di tipo americano.
Trent’anni fa, quando l’Italia era più povera di oggi, tra Carbonia e Iglesias avevamo una dotazione di circa 700 posti letto ospedalieri, e circa 2.000 dipendenti, nelle due ASL. Allora nascevano almeno due mila bambini per anno e gli ospedali erano in piena efficienza. Cosa avvenne dopo il 1990 che ci ridusse nello stato descritto dai giornali?
Dei primi anni ‘90 tutti ricordano che uscì nelle sale cinematografiche il film di fantascienza di Steven Spielberg – Jurassic Park- che parlava di un’isola abitata da dinosauri mangiatori di uomini. Rimase famosa la frase del matematico del caos che disse: «Dio crea l’uomo; l’uomo crea i dinosauri; i dinosauri mangiano l’uomo».
Invece quasi nessuno ricorda che in quegli stessi giorni le ASL (Aziende Sanitarie Locali) vennero trasformate da aziende pubbliche, amministrate dai Sindaci, in Aziende Pubbliche di Diritto Privato, affidate alla gestione autonoma dei Manager. Lo Stato, con le leggi 502 del 1992 e la legge 517 del 1993, rinunciò al diretto controllo sulla Sanità per darlo ad amministrazioni autonome gestite come aziende private. I Sindaci vennero estromessi dalle ASL, nelle cui amministrazioni li aveva collocati la legge di Riforma Sanitaria 833/78.
Il sottile filo che collega i fatti dei primi anni ‘90 con l’attuale disastro del mercato dei farmaci è difficile da descrivere. Provo a raccontarlo attraverso la nostra esperienza a Carbonia sull’uso di un importante presidio anti-cancro vescicale che iniziammo ad impiegare alla fine degli anni ‘70. Nel 1979 al Sirai si iniziarono a trattare i carcinomi vescicali superficiali, oltre che con la chirurgia, con un metodo innovativo e ancora sperimentale. A Parigi, nell’Istituto Gustave Roussy, avevano appena scoperto che immettendo batteri della tubercolosi, vivi ma attenuati, nella vescica ammalata di tumore in pazienti vaccinati contro la TBC, si creava una risposta infiammatoria vescicale che distruggeva le cellule tumorali sfuggite alla resezione, perché invisibili, e anche i nidi tumorali microscopici che avrebbero dato luogo alla comparsa precoce di un altro tumore. Gli unici a detenere quel particolare ceppo di batteri tubercolari selezionati per quell’uso erano i francesi. Lo producevano nello Istituto Pasteur di Parigi. Tramite la nostra Farmacia ospedaliera riuscimmo a dotarcene, a caro prezzo, e iniziammo ad avere risultati terapeutici straordinari.
Nei pazienti ammalati di cancro alla vescica il tumore rallentava oppure scompariva per sempre. Negli anni ‘90 comparve sul mercato un concorrente belga che produceva un ceppo simile di batteri tubercolari a prezzo più basso. Per le regole del risparmio il nostro Ospedale cambiò fornitore; l’Istituto Pasteur parigino, col calo della richiesta, ridusse la produzione limitandosi alla quantità necessaria per la Francia.
Nel 2.000 comparve un altro concorrente che vendeva un prodotto simile ad un prezzo ancora più basso. Stavolta era canadese. Lasciati i Belgi, iniziammo a comprarlo dai canadesi. Del laboratorio belga non si sentì più parlare. Intorno al 2005 comparvero in vendita colture di batterio TBC per instillazioni vescicali prodotte in India. Il prezzo era ancora più basso di quello canadese. Fermati dalla concorrenza, i canadesi cessarono la distribuzione mondiale di BCG (nome tecnico del prodotto) e la limitarono al consumo nazionale. Gli Stati Uniti lo producevano e lo producono tutt’oggi come prodotto strategico per il proprio consumo.

Da allora il produttore mondiale più conveniente per l’Europa è l’India. Ciò che è successo col BCG è avvenuto anche per molti farmaci generici come gli antibiotici, i cortisonici, gli antinfiammatori FANS, gli ormoni, gli anti-ipertensivi, gli anticoagulanti, etc. L’India, e la Cina, avevano investito nella produzione industriale, a basso prezzo, di farmaci generici che avevano perso l’esclusiva. L’Europa, trovando conveniente acquistarli dall’India e dalla Cina ridusse fortemente la produzione di quei farmaci rendendosi dipendente dalle fabbriche farmaceutiche dei due paesi orientali. Adesso, con la carenza lamentata dai giornali stiamo scoprendo che, oltre a soffrire di dipendenza energetica dallo straniero, soffriamo anche della dipendenza farmaceutica. L’India, sfruttando la sua posizione di forza nel mercato farmaceutico ha aumentato i prezzi dei sui prodotti. Le nostre amministrazioni non ci stanno e l’India non ci dà farmaci. Da qui l’improvvisa penuria di farmaci: gli indiani ci hanno chiuso i rubinetti. Questo è il lato amaro della delocalizzazione delle fabbriche europee avvenuta nella euforia della globalizzazione e della finanziarizzazione dell’economia.
E’ avvenuto che la politica fatta con lo slogan della «efficienza ed efficacia, al minor prezzo possibile» ci ha resi dipendenti dal mercato e ci ha fatto dimenticare che esistono prodotti strategici e servizi strategici (come quello sanitario) che non sono cedibili. Invece abbiamo rinunciato alle industrie strategiche del farmaco e stiamo cadendo nello stesso errore con la Sanità pubblica.
E’ un fenomeno simile a quanto avvenuto nel mercato del grano, dei fertilizzanti, dei microchip, dei prodotti minerari, etc. Per effetto di questa strana concorrenza asimmetrica la globalizzazione mostra difetti per cui il calcolo ragionieristico della temporanea convenienza finanziaria ci ha portati alla penuria alimentare, farmaceutica, energetica e di sicurezza.
Proprio il calcolo puramente ragionieristico basato su una temporanea convenienza finanziaria fece perdere di vista l’esistenza di altri parametri da utilizzare nel calcolo economico come: la sicurezza, la soddisfazione, la fiducia, etc.; tutti valori non monetizzabili ma alla base della aggregazione sociale e della democrazia.
Per coincidenza, contemporaneamente al film Jurassic Park sui dinosauri, fu applicata la legge 142 del 1990. All’articolo 51 essa avviava una rivoluzione nelle amministrazioni dei Comuni. I poteri di gestione della spesa passavano totalmente nelle mani dei Direttori degli uffici a cui veniva garantita autonomia ed indipendenza. Alla parte politica, cioè ai Sindaci e ai Consigli comunali rimaneva la funzione di indirizzo e di controllo. La funzione amministrativa era passata alla Burocrazia.
Questa legge fu l’inizio di tutte le leggi che seguirono.
Contemporaneamente alla legge 142/90, che regolamentava i Comuni e le Province, vennero prodotte, con lo stesso spirito, le leggi che portarono all’“aziendalizzazione” degli Ospedali Pubblici. Anche in quel caso i Sindaci perdettero totalmente le precedenti funzioni avute nella gestione delle ASL (aziende sanitarie locali), e venne loro lasciata la sola possibilità di formulare pareri “non vincolanti”. A questo punto, l’apparato amministrativo sanitario, capeggiato dal Manager, rispondeva al solo controllo regionale.
Oggi l’apparato amministrativo sanitario regionale è costituito da un ente pubblico autonomo che gestisce tutte le contrattazioni: da quelle per l’acquisto di farmaci a quelle per l’aggiornamento strumentale e l’assunzione del personale. La burocrazia per sua natura ragiona con i numeri, con i regolamenti e con gli algoritmi, e cerca di ottenere il massimo risultato gravando il meno possibile sul bilancio. Con queste regole negli anni ‘80 non saremmo stati in grado di approvvigionarci di farmaci innovativi per il cancro e curare nei nostri ospedali patologie difficilissime.
Purtroppo, con il nuovo sistema i risultati sono quelli che stiamo vedendo e che la gente lamenta sui media sperando d’essere ascoltata.
E’ difficile, quasi impossibile, trovare una colpa per la carenza di farmaci, per la carenza di personale, per le lunghe file d’attesa nei Pronto soccorso, per la fuga di medici e infermieri dagli ospedali, etc.
Tutto, nelle norme dettate dalle leggi e dai programmi sanitari, è perfetto. Corrisponde esattamente ai fini che si posero gli autori delle riforme sanitarie, dal 1992 in poi, che istituirono la privatizzazione delle aziende. Tuttavia, con l’estromissione dalle ASL dei Politici, che sono l’unica possibile cinghia di trasmissione con i cittadini, qualcosa si è guastato ed i calcoli matematici non corrispondono alla soddisfazione popolare.

Ecco, questo è il parallelismo con Jurassic Park: Dio ha creato la Politica, la Politica ha creato la Burocrazia, la Burocrazia ha mangiato la Politica.
La Burocrazia ha bisogno della Politica dei territori.

Mario Marroccu

Libri
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E’ stato presentato ieri pomeriggio, nella sala consiliare del comune di Carbonia, il libro “Corpi Gesti Stili – Saper fare e saper vivere di donne eccellenti nella Sardegna rurale” di Paola Atzeni, Ilisso Edizioni. Sono intervenuti l’antropologo Felice Tiragallo, Antonello Cabras ex presidente della Fondazione di Sardegna, Pietro Morittu sindaco di Carbonia, Antonietta Melas assessora della Pubblica istruzione, il medico chirurgo Mario Marroccu, l’imprenditrice Elisabetta Fois e apicoltrice Rosi Pilloni. Cristina e Susanna Maccioni hanno letto alcune riflessioni dell’autrice. 

Ha coordinato il dibattito Paolo Serra, direttore del Centro Servizi Culturali Carbonia della Società Umanitaria.

Al termine abbiamo intervistato Paola Atzeni.

 

Sanità
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Nel leggere con piacere l’illuminante articolo “L’anatra zoppa” del Sulcis Iglesiente, di Mario Marroccu, che richiama al “buon senso e all’unità”, contro “le surreali vicendevoli accuse di campanilismo”, sono più che mai convinto che sia necessario sperimentare un nuovo approccio strategico integrato, finalizzato a condividere, organizzare, rendere accessibile, utilizzare e capitalizzare il vasto patrimonio di competenze presenti nella ASL Sulcis, attraverso la creazione di Comunità di Pratica (CdP).
Il termine comunità di pratica, o “Community of practice“, compare agli inizi degli anni ’90, a opera di Étienne Wenger, ma la sua origine è molto più lontana nel tempo, basti pensare alle botteghe artigiane. Il fine della comunità è il miglioramento collettivo. Chi aderisca a questo tipo di organizzazione, mira ad un modello di intelligenza condivisa, non esistono spazi privati o individuali, in quanto tutti condividono tutto.
Chi ha conoscenza e la tiene per sé è come se non l’avesse. Le Comunità di Pratica tendono all’eccellenza, a scambiarsi reciprocamente ciò che di meglio produce ognuno dei collaboratori. Questo metodo costruttivista punta a costruire una conoscenza collettiva condivisa, un modo di vivere, lavorare e studiare, una concezione che si differenzia notevolmente dalle società di tipo individualistico, dove prevale la competizione.
L’idea di CdC è veramente rivoluzionaria. Siamo in un momento storico e in un territorio, dove ci si unisce per togliere ad altri i diritti acquisiti. Ci si unisce in manifestazioni non per la conquista di un diritto, per il mantenimento di un servizio. No. Ci si unisce per andare contro altro ed altri. L’identità degli assistiti della ASL Sulcis non può essere ancora quella dell’appartenenza a questo o a quel Comune.
Le Comunità di Pratica non sono un fenomeno nuovo. Già dalla fine del secolo scorso possono rilevarsi esperienze intese a costituire Comunità di Pratica in ambito sanitario.
Le CdP costituiscano un valido strumento per fronteggiare efficacemente le sfide della sanità moderna, caratterizzata da complessità, specializzazione e personalizzazione delle cure. Nelle CdP l’apprendimento si realizza attraverso l’esperienza sul campo (apprendimento situato) consentendo ai suoi membri, grazie alle interazioni reciproche, di acquisire competenze che possono essere immediatamente verificate nella pratica.
L’apprendimento nella CdP è sia processo individuale e mentale del singolo, che fenomeno sociale e di gruppo dell’intera comunità. La comunità è necessaria ed indispensabile per la condivisione della conoscenza e fornisce un ambiente sicuro dove cimentarsi nell’apprendimento, attraverso l’osservazione e l’interazione con i colleghi più esperti.
L’informalità nelle interazioni è l’elemento che più assicura una buona riuscita della collaborazione ed un atteggiamento propositivo, incoraggiando il confronto, migliorando la pratica e contribuendo a sviluppare nuove soluzioni per affrontare i problemi.
Nello specifico le dinamiche di interazione delle CdC sono riassumibili in quattro fasi essenziali:
• La comunicazione – fase in cui ci si scambia domande e risposte supportandosi reciprocamente nel lavoro quotidiano, solitamente ci si trova nello stesso ambito professionale con una certa eterogeneità del livello di esperienza. In questa fase iniziale si sviluppa un senso di “aiuto reciproco” nel breve periodo.
• La condivisione – fase in cui si hanno interessi comuni (ad es: problema di salute specifico) per i quali si hanno risorse comuni alle quali far riferimento per risolvere ciascuno i propri problemi, interagendo con persone che provengono da ambiti disciplinari simili si migliora la formazione personale. In questa fase si sviluppa l’“apprendimento individuale” nel lungo periodo.

• La collaborazione – fase in cui si ha un problema comune da risolvere separatamente (ad esempio: creare un percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA), percorsi integrati, etc.), ma avvalendosi del supporto reciproco, solitamente si è tutti attori dello stesso processo e la finalità è quella di migliorare continuamente le prestazioni del processo. In questa fase si sviluppa il “supporto ai processi” aziendali nel breve periodo.
• La cooperazione – fase in cui si lavora per produrre un unico “prodotto” (che può identificarsi in un prodotto, un servizio, un progetto, ecc.) e il risultato dovrà essere il migliore da ogni punto di vista, scartando le proposte inadeguate, così facendo si sviluppano le capacità innovative dell’impresa. In questa fase si sviluppa l’”apprendimento organizzativo” nel lungo periodo.
Per fare un esempio, le insufficienze riportate nel PNE 2022 (dati 2021 sugli indicatori di Colecistectomia laparoscopica: ricoveri con degenza post operatoria < a 3 giorni, Colecistectomia laparoscopica: interventi in reparti con volume > 90 casi/anno o sulla Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore), per essere modificate potrebbero essere analizzate in una CdP condividendo le diverse competenze possedute da ortopedici, anestesisti, chirurghi e direzione strategica, pena la possibile riduzione di Unità Operative.
Per quanto concerne il governo della sanità territoriale e della cronicità, oltre gli adempimenti normativi previsti dal DM 71, sarà necessario costruire CdP attraverso la partecipazione dei MMG, PLS, Medici Specialisti Ospedale/Territorio, Specialisti della fragilità (Fisiatri e Geriatri), ADI, UVMD ed équipe itineranti, comunità protette, i referenti dei servizi di dimissioni ospedaliere, Assistenti sociali e Psicologi della ASL e dei Distretti Sociali/Ambiti territoriali, rappresentanti delle Associazioni dei malati.
Il Ruolo del Management (Direttori dei Distretti Sanitari e del Presidio Ospedaliero, gli altri Dirigenti delle strutture aziendali, Formazione, Professioni sanitarie, Controllo di Gestione, Farmacisti, e servizi informatici, etc.), dovrà essere quello di incoraggiare, supportare, incentivare e indirizzare la Comunità di Pratica verso il raggiungimento degli obiettivi aziendali, stimolando la creazione di un senso di appartenenza, facilitando la comunicazione e la condivisione di informazioni e conoscenze, incoraggiando l’utilizzo della tecnologia a disposizione per la comunicazione e agendo in collaborazione con i servizi degli Enti locali per una piena integrazione multidisciplinare.

Antonello Cuccuru

 

Sanità
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Nel loro gergo i broker chiamano “anatra zoppa” i titoli quotati in Borsa non appetibili per gli investitori ed i giornalisti americani indicano con questa immagine figurata il Presidente degli Stati Uniti costretto a “volare basso” quando perde la maggioranza in Parlamento alle elezioni di Midterm. Gli appassionati di “bird watching” sanno che quando un’anatra perde l’uso di una zampa non riesce a spiccare il volo dalle acque dello stagno. Come descrivono gli osservatori l’uccello, nel momento in cui si appresta a decollare, inizia a correre sull’acqua con i suoi piedi palmati e, una volta aumentata la portanza delle ali, con la spinta di quella corsa convulsa, riesce a staccarsi dall’acqua e librarsi in volo.

Se l’anatra fosse zoppa non potrebbe decollare, con il solo battito delle ali, riuscirebbe solo a bagnarsi di più, col risultato di appesantirsi ed affondare. L’anatra zoppa non può sopravvivere.

La ASL di Carbonia, con i suoi ospedali di Iglesias e Carbonia è un’anatra zoppa da almeno 20 anni.

E’ un’immagine triste.

E’ la stessa tristezza che prende il viaggiatore che, di notte, tornando in auto da Cagliari verso Iglesias e Carbonia vede la strada impoverirsi, progressivamente, di luci e di indicazioni man mano che si allontana dal capoluogo. Appena usciti dal circondario di Cagliari, che ha una esagerata rete stradale illuminata come un Luna Park da una straordinaria ricchezza di fari, da cartelli indicatori, da guard rail con catarifrangenti, e si entra nel nostro territorio, si assiste alla trasformazione progressiva delle strade: si rarefanno sia i cartelli indicatori che le luci stradali poi, anche quel poco che rimane di indicazione dei bordi stradali, una volta arrivati all’altezza di Villamassargia, scompare e si entra nel buio totale. Dopo Villamassargia la strada è talmente buia d’avere la sensazione di cadere in un abisso. Si riesce appena a riconoscere la carreggiata seguendo da vicino le macchine che procedono in fila indiana, nella speranza che la prima della colonna abbia individuato, facendo da scout, il sentiero giusto. Quella strada, privata dei sistemi di sicurezza luminosi, è la metafora dei rapporti di ricchezza tra il capoluogo e la provincia.

Dopo esserne uscito, tiri un sospiro di sollievo e puoi immaginare l’apprensione dell’anatra zoppa che non riesce a staccarsi dall’acqua, libera di volare in un cielo più sicuro.

Si ha la stessa sensazione di incertezza leggendo il Piano sanitario Regionale del 2017, e quello già approvato dalla Giunta per il triennio 2022-2024. Nella premessa c’è scritto che la popolazione della città di Cagliari è quasi 5 volte la popolazione della provincia del Sulcis Iglesiente. Alla nostra Asl, con i suoi circa 120mila abitanti e 3 Ospedali, il Piano destina 313 posti letto, pari a 2,4 posti letto per 1.000 abitanti. In altri tempi, quando i nostri Ospedali erano tutti operativi, avevamo 700 posti letto. Oggi il Piano destina agli Ospedali cagliaritani un numero di circa 2.600 posti letto, che equivalgono a 4,5 posti letto per 1.000 abitanti. La logica matematica, che è l’unico parametro capace di definire il principio di Universalità, di Uguaglianza e di Equità, declamati dalle leggi, non è propriamente rispettata.

Anche ammesso che Cagliari abbia bisogno di un numero di posti letto maggiore per l’Università, e per i Servizi sanitari di rango regionale, come la Cardiochirurgia, la Neurochirurgia, la Chirurgia Vascolare e Toracica, la chirurgia plastica, il centro grandi ustionati, il centro trapianti (che in tutto necessitano di circa 150 posti letto), non si capisce come si giustifichino i 1.000 posti letto in più che le sono stati assegnati rispetto ai numeri attesi. Certamente c’è da capire la esigenza delle case di Cura Private, e questo non si discute, ma c’è anche da capire l’esigenza di servizi sanitari che dovrebbero essere proporzionali alla popolazione del nostro territorio.

La ridondanza di ricchezza Ospedaliera del Cagliaritano, confrontata alla nostra povertà sanitaria, assomiglia molto all’esiguità della nostra scarna rete stradale. Non si tratta solo di povertà di posti letto; si tratta anche della proporzionale diminuzione di posti di lavoro in campo sanitario, ricollocati in altre sedi, con una perdita mensile di molti milioni di euro a danno della nostra rete commerciale.

Bisogna prenderne atto: la Sanità del Sulcis Iglesiente è già debole da molto tempo e corre il rischio di non sostenere lo sforzo per decollare. Le scelte da fare oggi sono vitali; esse devono riparare le falle strutturali rimaste aperte e ci servono più che mai il buon senso e l’unità.

Attualmente i nostri Distretti sanitari sono impegnati ad approvare il Nuovo Piano del Sistema Sanitario del Sulcis Iglesiente in cui il pezzo forte è rappresentato dagli Ospedali esistenti. La riorganizzazione della sanità territoriale è per ora un progetto, invece sugli Ospedali si devono prendere, oggi stesso, decisioni concrete. Non si può sbagliare. La pena di un eventuale errore sarà, come è stato scritto dai giornali, il fallimento. Il piatto da dividere è povero e vi è il pericolo che si scateni una competizione fra poveri.

Sono già nate incomprensioni e si leggono, sui quotidiani, surreali vicendevoli accuse di campanilismo.

E’ un’accusa infondata e fa perdere di vista le vere cause.

Tale atteggiamento è da archiviare subito.

Invece, dobbiamo riconoscere che la sanità non appartiene a nessuno dei distretti ma ai 125mila abitanti del Sulcis Iglesiente. Esattamente appartiene a 23 Comuni della provincia. 23 comuni sono una forza contrattuale importante, per peso elettorale, meritevole di molto rispetto. Si dovrebbe sommessamente riconoscere che anche questi 23 Comuni sono parimenti responsabili per mancato controllo di quanto avveniva sui tavoli dove si suddividevano i fondi del Piano sanitario Regionale, sia durante le precedenti Amministrazioni sia durante l’attuale.

Ciò premesso, la solidarietà impone che si approvino senza alcun dubbio tutte le richieste avanzate sia dal Distretto di Iglesias che dai Distretti di Carbonia e delle Isole. Richieste che appaiono fra loro compatibili e complementari.

Ora c’è da chiedersi: i nostri Ospedali riusciranno a far funzionare bene tutte le Unità Operative richieste? La risposta dipende dall’entità dei finanziamenti, dal numero dei posti letto messi a disposizione, dal personale che potrà essere assunto e anche dalle reali richieste avanzate dall’utenza. Se vi sarà un eccesso di richiesta sanitaria da parte della popolazione rispetto alla possibilità di offerta, si andrà incontro al fallimento, e i cittadini continueranno ad andare a Cagliari per ottenere le cure. In caso contrario, se vi sarà poca richiesta di certi servizi, le Unità Operative che resteranno sottoutilizzate e non garantiranno la produttività prevista dalla legge, verranno cassate dal piano di Ferruccio Fazio del 2010 e dalla legge del 2012 del Ministro Renato Balduzzi. Se non bastassero quelle leggi, le Unità operative inefficienti verranno chiuse in esecuzione del DM 70/ 2015 di Beatrice Lorenzin. Ne consegue che non ci conviene assolutamente fare programmi impossibili da rispettare. Se andassimo fuori dalle previsioni di produttività imposte dalle leggi rischieremmo di predisporci a diventare anatre zoppe per errore di valutazione. In previsione di questa evenienza il Piano Regionale già dispone che i posti letto delle Unità Operative soppresse debbano essere trasferiti nella ASL più vicina, che ne diverrà la titolare definitiva. Ci troveremmo nella condizione del vecchio adagio per cui “fra due litiganti il terzo gode”.

Esistono anche altri aspetti a cui prestare attenzione. Prendiamo il caso del Sirai che deve assolutamente essere adeguato all’aumento di richiesta dalla parte dell’utenza. Questo Ospedale è destinato alle Urgenze ed Emergenze per tutt’e tre i Distretti: quello del Sulcis, quello delle Isole, e quello dell’Iglesiente. Tutte le Unità operative dovranno obbligatoriamente essere sufficienti per soddisfare le richieste di trattamenti in urgenza tutti i giorni, 24 ore su 24, senza interruzioni durante l’anno né per le feste, né per le ferie, né per le epidemie.

L’organizzazione che stiamo dando a questo Ospedale è adeguata alle richieste di tutto il territorio?

I reparti d’urgenza hanno il numero di posti letto sufficiente ad accogliere tutti i richiedenti?

Sono stati predisposti i Servizi Specialistici che devono fisicamente affiancarsi alle Unità Operative?

Il Personale Medico ed Infermieristico è sufficiente per coprire i turni, in presenza, sia del mattino, che della sera, che della notte, compresi i festivi? è necessario che tutti i cittadini entrino in sintonia con questi problemi perché se non li risolviamo adesso avremo tutti da soffrirne, prima o poi.

Per entrare nell’emozione del dramma che accompagna tutte le emergenze, fatta di ansia, di solitudine e di speranze destinate spesso ad essere disattese, senza distinzione di censo, di genere, o d’età, racconto un episodio. Un paziente di rango politico rilevante ebbe un ittero ostruttivo gravissimo; di quel tipo che porta a morte in poco tempo. L’ittero, come è noto, è quel colore giallo della pelle che compare a causa della ostruzione della via biliare, il canalicolo che porta la bile dal fegato all’intestino. Se il canalicolo non viene disostruito il paziente muore. Per fortuna può essere disostruito con una procedura endoscopica inserendovi un tubino che si chiama stent. Il paziente si rivolse a Carbonia ma non trovò quel servizio in funzione, poi andò ad Iglesias ma non venne accolto. I nostri Servizi erano deficitari ed incapaci di prendersi cura di lui. Allora chiese l’intervento di un suo amico che in quel tempo era a capo di una struttura ospedaliero-universitaria di Cagliari. Attraverso quell’interessamento trovò un posto nell’Ospedale di San Gavino Monreale. Là venne trattato e, in pochi, giorni tornò a casa in buone condizioni. Quel che ho descritto successe ad un uomo conosciuto e importante. Se fosse capitato ad un cittadino comune del Basso Sulcis, o di Carloforte, o di Buggerru, senza conoscenze in alto loco, coma sarebbe finita? Non lo so. Certamente avrebbe avuto ancora più difficoltà ed una sorte molto diversa.

In passato il problema dell’ittero ostruttivo sarebbe stato risolto subito, e bene, in casa nostra.

Debbo dire che nella Chirurgia Generale di Carbonia esisteva una Endoscopia digestiva di livello avanzato che per 20 anni eseguì tali procedure, ad ogni ora del giorno e della notte, salvando molte vite.

Non si limitava solo a questo. Con grande frequenza quei bravi colleghi trattavano pazienti emorragici che perdevano sangue in quantità inimmaginabili da varici esofagee rotte o da ulcere o da cancri dello stomaco; riuscivano a fermare l’emorragia con le procedure endoscopiche e spesso li salvavano.

Oggi, questo servizio non esiste più. Tuttavia può essere ricostituito immediatamente e reso operativo all’interno della Chirurgia Generale d’Urgenza che si organizzerà al Sirai.

E’ immaginabile l’esistenza di un Ospedale d’Urgenza che non può disostruire una via biliare ostruita o non può fermare un’emorragia irrefrenabile del tubo digerente? Assolutamente no.

Un Ospedale così sarebbe un’anatra zoppa e finirebbe la sua corsa prima di iniziarla.

Perdere la vocazione ospedaliera delle città di Carbonia e Iglesias sarebbe grave: metterebbe ancora di più i nostri malati nelle condizioni umilianti ed impietose di chi soffre e viene rifiutato.

E’ necessario proteggere subito il territorio dal pericolo di perdere altra sanità.

Questi nostri ospedali potrebbero risalire ad alta quota se, senza indugio, si dovessero soddisfare tutte le richieste avanzate dai Sindaci dei 23 Comuni, ad una condizione imprescindibile: che si proceda immediatamente alla definizione di un atto che descriva con precisione numerica la dotazione degli Organici del Personale dei vari Servizi. Senza tale atto, che deliberi l’assunzione immediata di tutto il Personale che serve, la riforma degli Ospedali è solo “chiacchiera”. Ciò che sta succedendo alla Dialisi del Sirai, ne è un monito. Dopo la Dialisi, come birilli, cadrebbero anche tutti gli altri reparti.

E’ un momento cruciale e dobbiamo stare uniti.

E’ necessario che i Politici guardino al Sulcis Iglesiente come ad un’unica entità indivisibile e solidale.

In tal modo, forse, eviteremo che altri reparti ospedalieri vengano chiusi ed i loro posti letto (ed i proporzionali posti di lavoro che assicureremmo per il Personale) trasferiti in altre città, distanti poche decine di chilometri.

Sanità
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I Sindaci chiedono ogni giorno, per la nostra Sanità, servizi concreti come:

– I “Pronto soccorso” funzionanti

– L’azzeramento delle “liste d’attesa”

– Ospedali attivi e con posti letto sufficienti

– Medici di base presenti “qui e subito”.

Fino ad ora le risposte dei Governanti sono apparse irrealizzabili, con un linguaggio burocratico poco accessibile, basate su schemi di progetti-tipo, come:

– Reti ospedaliere.

– Reti territoriali.

– Allegati vari.

Siamo nella nebbia.

Finalmente, in questa nebbia fitta, si vede una tenue indicazione che ha dell’incredibile: nell’ultima legge di riforma, che si chiama “DM 77”, nell’introduzione dell’allegato “1” viene riportato in auge il principio su cui si basò la Grande Riforma sanitaria 833/78 di Tina Anselmi.

Per intenderci, è quella Riforma che assicurava l’assistenza sanitaria gratuita a tutti “dalla culla alla tomba”. Quella Riforma fu un successo perché funzionò. E qui sta il mistero: perché funzionò?

Funzionò perché si pensò di affidare la concretizzazione del Piano sanitario nazionale ai sindaci dei vari territori. I Sindaci divennero Presidenti delle ASL e dei Comitati di gestione; i consiglieri comunali divennero componenti delle Assemblee generali delle ASL. Cosa fecero per rendere concreto il disegno della nuova Sanità? Utilizzarono i soldi del Fondo sanitario nazionale, suddivisi equamente fra tutte le ASL, per raggiungere gli obiettivi della legge di riforma. Vennero costruiti nuovi ospedali e nuovi reparti specialistici usando il buon senso: puntarono tutto sui professionisti strategici che avrebbero trainato il sistema sanitario nel futuro. Così ogni ASL cercò di accaparrarsi i primari migliori e gli specialisti più motivati e più capaci; vennero assunti contabili eccellenti e furono istituite scuole per la formazione di infermieri.

La strategia contenuta nella legge prevedeva che il Direttore sanitario potesse essere eletto fra i primari dei reparti; ad eleggerlo erano i rappresentanti dei medici, degli infermieri e dei tecnici. Ne conseguiva che il Direttore sanitario era un vero leader. La sua autorevolezza era indiscussa; l’obbedienza era certa; il controllo che esercitava era potente e ben accetto. Tutti sostenevano lo scopo del Direttore sanitario che era quello di far funzionare bene l’Ospedale. Il Direttore sanitario aveva lo scopo di soddisfare i desiderata del Presidente e del Comitato di gestione che provenivano dalle istanze democratiche della popolazione.

Questa fu la strategia.

Poi la legge 833/78 venne affondata dal ministro Francesco De Lorenzo nel 1992 e dal ministro Rosy Bindi nel 1995-1999. Questi due ministri trasformarono la ASL da aziende di Diritto pubblico in Aziende di Diritto privato. Le Aziende sanitarie privatizzate cambiarono la”mission” della legge 833 . Quella legge era basata sulla “solidarietà” che si esprimeva nell’idea di “dare il servizio sanitario secondo tre principi fondamentali: universalità, uguaglianza, equità”. Con le nuove Aziende pubbliche di Diritto privato la nuova mission fu: la “contabilità”.

La sostituzione della solidarietà con la contabilità finanziaria comportò un’altra sostituzione: i sindaci ed i primari vennero espulsi dalla funzione di controllo e di direzione del Sistema sanitario nazionale e al loro posto vennero nominati i “manager”, apolitici.

Lo scopo era quello di passare da una “costosa” amministrazione pubblica ad una (supposta) “meno costosa” amministrazione privata. Si voleva estendere all’Italia intera la riforma sanitaria della regione Lombardia che negli anni ’90 aveva affidato la cura della popolazione al sistema delle Case di cura.

Però, c’è un “però”. Mentre il padrone della Casa di cura privata produce Sanità a pagamento per trarne un utile, e per avere questo utile deve trasformare i cittadini-pazienti in suoi “clienti” attraendoli con servizi efficienti, i manager pubblici, che non hanno gli interessi di un padrone di clinica, hanno un solo fine: ottenere l’equilibrio di bilancio, anche a costo di ricorrere alla riduzione della spesa. La richiesta di spendere poco in Sanità divenne esplicita col governo Berlusconi del 2003 che con legge vietò nuove assunzioni negli ospedali, impose il blocco dei turn-over di chi andava in pensione e la riduzione dello 0,4% annuo della spesa sanitaria. Il risparmio della spesa sanitaria venne attenuto riducendo: il personale, l’acquisto di farmaci e l’aggiornamento tecnologico e strutturale.

In quegli anni la Sanità privata migliorava se stessa assumendo i migliori specialisti ed acquisendo le migliori tecnologie. Con ciò diventava l’oggetto del desiderio dei pazienti, mentre la Sanità pubblica diventava sempre più grigia, professionalmente e strutturalmente.

Maturò nella mentalità collettiva un effetto respingente della Sanità pubblica. Così, mentre la Sanità privata faceva un balzo in avanti, quella pubblica faceva molti passi indietro. Nel 2012 vi fu un potente salto all’indietro con ministro della Salute Renato Balduzzi, essendo presidente del Consiglio Mario Monti. In quell’anno, quel ministro emanò un decreto con cui imponeva la drastica riduzione dei posti letto ospedalieri a 2,7 posti letto per 1.000 abitanti. Tutti i manager si precipitarono al taglio dei posti letto, alla chiusura di reparti specialistici e di Ospedali.

Nell’anno 2015 venne emanato il DM 70 che è una legge di Riforma della rete ospedaliera voluta dalla ministra Beatrice Lorenzin ed approvata dal Governo di Matteo Renzi. Quella legge pose condizioni capestro ai piccoli Ospedali che non avessero raggiunto un certo numero di procedure chirurgiche e di alte indagini specialistiche, senza curarsi di verificare se i risultati fossero stati indotti dal declassamento delle strutture ospedaliere, impoverite dalle leggi di risparmio emanate dai Governi precedenti. Dato che i piccoli ospedali sono nelle province ed i grandi ospedali, con i loro grandi numeri, sono nelle città capoluogo, ne consegue che gli Ospedali territoriali (provinciali) vennero ulteriormente ridotti e messi nelle condizioni di chiudere, mentre i grandi ospedali dei capoluoghi crebbero ulteriormente in dimensioni e ricchezza.

In queste condizioni di depauperamento la nostra rete ospedaliera nazionale e la Sanità territoriale sono giunte ad affrontare lo tsunami dell’epidemia di Covid-19 del 2020. Il risultato è stato disastroso ma molto istruttivo. Si è visto come la Sanità privata sia inefficiente nell’affrontare i grandi problemi di salute pubblica. Infatti, soprattutto la Lombardia ed il Veneto, che sono state le regioni iniziatrici della privatizzazione della Sanità pubblica, sono state all’inizio del tutto incapaci ad affrontare l’epidemia. Il disastro fu tale che vennero in soccorso medici dalla Cina, dalla Russia, da Cuba, dalla Romania e gli Ospedali tedeschi e francesi misero a disposizione i loro posti letto per accogliere i nostri malati per aiutare il nostro sistema al collasso.

L’insufficienza sanitaria italiana fu talmente grave e penosa che la Unione europea concesse all’Italia un super-fondo, in parte regalato, in parte in prestito, per ricostruire la Sanità e il sistema produttivo.

Il Governo Draghi ha pubblicato il progetto per la spendita di 230 miliardi – Recovery Fund – per la ripresa e resilienza. Il Piano è distinto in sei “mission”. La “mission n° 6” è destinata alla Sanità. Saranno spesi per la Sanità 16 miliardi di euro. Quei fondi verranno spesi in preponderanza per la medicina territoriale e di prossimità.

Per spiegare come spendere quei soldi il Governo ha emanato il DM 71 e il DM 77 /2022. Mentre il DM 70 del 2015 dava disposizioni per la Riforma degli Ospedali, i DM 71 e 77 rappresentano la Riforma della medicina territoriale.

Il 22 giugno 2022, cioè pochi giorni fa la Gazzetta ufficiale fa pubblicato il DM 77 (decreto 23 maggio 2022).

Cosa contiene? Contiene il Piano di riforma sanitaria del territorio, quindi la medicina di prossimità.

Dal 26 giugno 2022 il Decreto è legge e quindi già da oggi dovremmo vedere realizzato il Piano. Esso contiene il progetto di:

– il Distretto sanitario

– le Case della Comunità

– gli Ospedali di Comunità

– la COT (Centrale Operativa Territoriale)

– gli IfoC (infermieri di famiglia o comunità)

– i LEPS (livelli essenziali delle prestazioni sociali)

– il Nea (numero europeo armonizzato 116117)

– il PAI (progetto di assistenza individuale integrato)

– il PNC (piano nazionale cronicità)

– il PNP (piano nazionale prevenzione)

– il PRI (piano riabilitativo individuale)

– il PUA (punto unico di accesso)

– il PDTA (percorso diagnostico terapeutico individuale) e tante altre cose.

In quel Piano c’è tutto il desiderabile. E’ un grande progetto. A leggerlo si rimane ammirati, tuttavia c’è una assenza importante: manca la strategia.

E’ come ricevere dall’architetto il progetto per costruirsi la casa. Si ha in mano un bel disegno ma ci manca l’ingegnere che realizzi la costruzione dell’edificio. Mancano i muratori, gli elettricisti, gli idraulici, il materiale da costruzione con porte e pavimento compresi.

Ecco. Manca la strategia di realizzazione della Riforma. Per questo, dalla riforma Balduzzi del 2012, e dalla riforma Lorenzin del 2015 in Sardegna abbiamo assistito alla demolizione di Aziende ospedaliere ma nessuna ricostruzione. Stesso destino, probabilmente, spetta alla Riforma dell’assistenza territoriale.

A questa immensità di progetti, ben disegnati ma talmente belli da sembrare irrealizzabili, fa da contraltare la realtà quotidiana del pensionato sulcitano o iglesiente che manda in piazza i propri sindaci e sindacalisti per chiedere almeno un medico di base che fornisca le ricette periodiche dei farmaci.

La situazione della Sanità reale è questa:

1 – Pochissimi posti letto negli Ospedali pubblici per effetto delle leggi dal 2003 ad oggi. Quelle leggi per la riduzione della spesa sanitaria vennero applicate, paradossalmente, solo negli Ospedali pubblici ma non negli Ospedali privati. Nell’ultimo anno in Italia sono stati inaugurati 12 Ospedali di cui solo uno è pubblico.

2 – Gravissime carenze nei Pronto Soccorso che, ricordiamolo, si trovano solo negli Ospedali pubblici.

3 – L’attribuzione ai medici del territorio di funzioni complesse che hanno l’effetto di complicare le procedure di assistenza al paziente.

4 – La persistenza della dualità fra medicina degli Ospedali e del territorio. Ne deriva l’assenza di un raccordo razionale, immediato ed efficiente, fra reparti ospedalieri, Pronto soccorso e medici del territorio.

Oggi il DM 77 merita attenzione e curiosità per un motivo singolare: perché dopo che i vari Governi che si sono succeduti hanno distrutto la Legge di Riforma sanitaria 833/78, il Governo attuale in premessa al decreto scrive: «Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), uno dei primi al mondo per qualità e sicurezza, istituito con la Legge n. 833 del 1978, si basa su tre principi fondamentali: universalità, uguaglianza, ed equità».

Per chi legge queste righe sulla Gazzetta Ufficiale, la frase equivale ad un atto di dolore per aver affondato la Legge 833/78. A questo punto, se questa premessa fosse una sincera dichiarazione di pentimento per aver prodotto, negli ultimi 30 anni, leggi sanitarie affette da “aborto abituale”, potremmo sperare nella comprensione di quanto sarebbe utile riportare in vita la strategia di applicazione che venne adottata per rendere reale la Riforma 833/78.

In particolare la Regione Sardegna dovrebbe prendere atto che l’istituzione di un Ente di diritto privato che gestisce la Sanità pubblica corrisponde alla rinuncia dell’autorità politica alla gestione diretta della Sanità regionale.

Di necessità la corretta impostazione della riforma, per funzionare, dovrebbe comportare:

1 – Il conferimento del potere di Presidenza, dell’Azienda regionale sanitaria, all’assessore regionale competente. La gestione al Direttore generale.

2 – la delega delle attribuzioni e dei poteri di Presidenza delle ASL ai Sindaci del territorio e, l’attribuzione dei poteri di gestione, ai Direttori generali.

3 – La suddivisione equa del fondo sanitario regionale fra le ASL.

4 – l’indicazione inequivocabile degli Ospedali di base e quelli di I livello.

5 – l’interpretazione autentica delle funzioni attribuite alle tre tipologie di ospedali. Identificazione del personale e dei reparti coinvolti nel DEA.

6 – La centralità ed il potenziamento dei Pronto Soccorso sia come sede di valutazione dell’urgenza, sia come raccordo immediato fra i servizi chirurgici e medici d’urgenza, e i medici del territorio.

7 – l’ampliamento degli organici dei Pronto soccorso.

8 – l’ampliamento dei posti letto per le degenze ordinarie e le terapie intensive.

9 – Sanità territoriale ed ospedaliera fusi e interconnessi in un unico sistema di servizio continuo e complementare. Il Pronto Soccorso inteso come estensione dell’Ospedale nel territorio con l’intento di superare la dualità esistente.

10 – Attribuzione di un nuovo ruolo strategico ai Primari delle Unità Operative specialistiche intesi some figure strategiche della ASL.

11 – Direzione Sanitaria costituita dal Direttore Sanitario eletto, fra i Primari, dalla Commissione dei Sanitari, e coadiuvato da un ufficio di Direzione costituito da medici legali, specialisti in igiene ospedaliera, avvocati, amministrativi e ingegneri sanitari. Queste strutture burocratiche sono già esistenti.

Per procedere in questa direzione le leggi attuali (legge regionale n. 24/2020) devono essere adeguatamente implementate. L’unica modifica sostanziale consiste nell’introduzione dell’assessore regionale alla Presidenza dell’ARES e dei sindaci del territorio alle Presidenze delle ASL, con funzioni di controllo e deliberanti, coadiuvati dai Direttori generali per la gestione.

Riferimenti:

Legge 833/78

Riforma Balduzzi 2012

Riforma Lorenzin 2015

DM 71;

DM 77

FOSSC (Forum delle società scientifiche dei clinici ospedalieri e universitari italiani).

Energia
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I nostri Ospedali sono in stato di solitudine. Molti cittadini del Sulcis Iglesiente stanno perdendo il diritto a godere dei “Livelli Essenziali di Assistenza”.

Leggendo i titoli di apertura dei giornali di queste settimane si ha la sensazione che la storia, non solo quella sanitaria contemporanea, vada proprio male. Oltre alla vicenda della Salute pubblica ci angoscia la questione della guerra, dell’approvvigionamento di gas e benzina, del grano, e della corsa dell’inflazione. In realtà la Storia non è impazzita, è solo un “Sistema Complesso”, apparentemente caotico.

Il professor Giorgio Parisi ha meritato il Nobel della Fisica, dimostrando che anche il “caos” ha un suo ordine prevedibile nella ripetizione delle sue imprevedibilità. Noi ci siamo dentro.

Se osserviamo, nella storia dell’ultimo secolo, come si sono sviluppati i servizi sanitari locali del Sulcis Iglesiente ci accorgiamo che tra guerre, spopolamenti, epidemie, inflazioni, sconvolgimenti politici, la nostra storia sanitaria ha un suo percorso logico. Storicamente il Sulcis Iglesiente non ha mai avuto una sua Sanità ospedaliera. Questa è stata un miracolo sociale nato nel ventesimo secolo, e oggi è insensato pensare di perderla. Sappiamo che nell’anno 1904 esisteva un ospedaletto a Buggerru, voluto dalle Società minerarie francesi, per curare gli operai sardi vittime di incidenti in galleria. Allora esisteva anche un ospedale un po’ più attrezzato ad Iglesias. Carbonia non esisteva ancora. L’unico ospedale degno di questo nome si trovava a Cagliari: il San Giovanni di Dio. Era lontanissimo, e le strade per arrivarci erano adatte ai carri trainati da animali. I treni comparvero dopo. Erano anni in cui l’assistenza sanitaria si limitava a legare i “matti”, a isolare i lebbrosi, ad amputare gli arti, a raddrizzare le ossa ai fratturati, e basta. Non esisteva la chirurgia ginecologica, e la chirurgia ostetrica si limitava al cesareo a ”mamma morta”. Le donne del Sulcis che avevano un parto difficile dovevano morire in casa, col bambino dentro, consolate dall’affetto dei parenti. La comparsa degli ospedali di Iglesias e di Carbonia fu un improvviso miracolo della storia.

Quegli ospedali non sorsero per noi. Sorsero per una combinazione di interessi. Furono il risultato di una trattativa della Storia: Sulcis vs/ Stato italiano. Il Sulcis voleva lavoro e servizi, e lo Stato voleva il sottosuolo del Sulcis. Il cuore dello Stato cominciò a battere per il Sulcis quando si scoprì che qui c’era il carbone. Eravamo entrati nell’era dei combustibili fossili. Vi eravamo entrati già nel 1800, però l’importanza del carbone arrivò ai vertici della classifica quando, nel corso della Prima Guerra Mondiale, si capì che l’avrebbe vinta chi aveva più benzina per i mezzi corazzati. Nel 1918, in piena offensiva tedesca, la società petrolifera americana Standard Oil interruppe le sue consegne di carburante alle parti in conflitto. La Germania per un po’ ebbe la meglio perché dall’anno 1913 aveva iniziato a produrre benzina sintetica estratta dal carbone. Poi le cose si invertirono quando gli americani intervennero portando la loro benzina estratta dal petrolio. Questo fatto costrinse i futuri protagonisti della Seconda Guerra Mondiale ad ideare possibili alternative alla benzina estratta dal petrolio. Era chiaro che da allora in poi tutti gli scontri bellici sarebbero stati decisi, soprattutto, dalla disponibilità di fonti di combustibili fossili e quindi dall’approvvigionamento di benzina e gasolio.

Nell’intervallo fra le due guerre le nazioni che detenevano il commercio del petrolio erano gli Stati Uniti, l’Inghilterra, la Francia e la Russia. La Germania, l’Italia ed il Giappone non possedevano risorse proprie di petrolio e dovevano acquistarlo proprio dai potenziali avversari. La Germania continuò ad approvvigionarsene dagli Stati Uniti fino al 1940, mentre il Giappone continuò a comprarlo dagli Stati Uniti fino alla battaglia di Pearl Harbor nel 1941. La fornitura di petrolio poteva essere interrotta in qualsiasi momento dai paesi produttori. L’Italia aveva vissuto quell’esperienza nel 1936, con le “inique sanzioni”. Le sanzioni all’Italia, volute da Francia ed Inghilterra, consistettero proprio nell’interruzione di fornitura di combustibili fossili.

L’Italia era colpevole per aver avviato la O.M.S. (Operazione Militare Speciale) contro l’Etiopia, membro della Società delle Nazioni. Per questo motivo già un anno prima, in previsione dell’annessione dell’Etiopia, e della sanzione energetica, Benito Mussolini visitò la miniera di Bacu Abis. Da quella visita nacque il progetto di produrre carburanti per la Nazione dal carbone del Sulcis. L’interesse per il nostro carbone derivava dal fatto che in Germania già si produceva benzina sintetica dal carbone dalla Ruhr. Anzi, si faceva di più. Nel 1913 il dottor Bergius aveva messo a punto un metodo di raffinazione del carbone ottenendone benzina sintetica, gasolio, olio per motori e catrame.

Nell’Alta Slesia erano sorte raffinerie che avevano lo scopo di rendere la Germania indipendente dal petrolio americano e russo. Nel 1939 l’azienda tedesca IG Farben era già arrivata al massimo della produzione di carburante sintetico. Tuttavia, allo scopo di aumentare la disponibilità di carburante per la guerra i nazisti avevano predisposto un piano per occupare i pozzi petroliferi di Baku in Azerbaijan. Un metodo simile per l’ottenimento dell’autonomia energetica venne adottato dal Giappone. Qui si distillò benzina dal carbone e si predispose un piano per l’occupazione dei pozzi petroliferi in Manciuria. L’Italia aveva il più vasto bacino carbonifero nel Sulcis ed allestì a Sant’Antioco, in località Ponti, gli impianti per una raffineria di benzina a partire dal carbone. Il direttore generale del progetto fu l’ingegner Guido Segre.

Il Sulcis divenne la nuova frontiera per l’Italia. Guido Segre progettò la miniera di Serbariu, l’ampliamento del porto di Sant’Antioco, un vasta rete ferroviaria, la raffineria della A.Ca.I.* a Ponti, una rete stradale efficiente, la centrale elettrica di Santa Caterina, la città di Carbonia con tutti i Servizi adeguati ad una nuova città industriale. Tra essi spiccò l’Ospedale Sirai. Il Sulcis, che per secoli era stato lontano dagli interessi dei Governi, improvvisamente divenne il luogo fisico più vicino al cuore dello Stato. Il potere politico volle una città modernissima ed una Sanità eccellente. Il merito di questo forte interesse stava nel progetto di fare del Sulcis la fonte di energia per una Nazione che entrava in guerra.

Data l’enorme importanza strategica dell’approvvigionamento energetico, il porto Ponti, lo stabilimento dell’A.Ca.I., e la centrale di Santa Caterina divennero ripetutamente bersaglio dei bombardieri della RAF, alla pari delle città tedesche di Bleckammer e di Oderstal, in alta Slesia, anche esse sedi di raffinerie di benzina sintetica.

Nel 1943, dopo l’Armistizio, l’amministrazione militare americana e inglese decisero la chiusura dello stabilimento della benzina sintetica a Ponti. Ciò fu deciso per un motivo puramente commerciale. Il consumo della benzina italiana doveva dipendere dall’esclusivo mercato anglo-americano. Con la fine dell’economia mineraria del Sulcis, iniziò il decadimento del sistema sanitario locale. Per un paio di decenni questo venne attenuato dalla nuova industrializzazione di Portovesme e dalla legge di riforma sanitaria n. 833 del 1978. Caduto anche il polo industriale, cadde l’interesse per il Sulcis Iglesiente.

La Storia non è mai uguale a se stessa, tuttavia esistono dinamiche socio-economiche che, seppur apparentemente caotiche, possono essere utilizzate come esempio, col rischio di sbagliare, per interpretare il presente ed il futuro possibile. Ecco alcune similitudini storiche da cui vale la pena attingere informazioni per tentare di capire cosa sta avvenendo.

Dopo la fine dell’Impero Romano d’Occidente iniziò il decadimento politico e iniziò la povertà secolare dell’Italia. Durante la dominazione bizantina in Sardegna nacquero i Giudicati altomedioevali. Il Medio-Evo portò lo spopolamento dei territori, la nascita di piccoli potentati locali, e l’accentramento della scarsa popolazione nei borghi intorno ai castelli. Ciò avveniva perché il popolo aveva necessità sia della giustizia che della sicurezza sociale, dei commerci e di alcuni servizi basilari.

Quanto sta avvenendo oggi non è una replica della Storia passata, tuttavia esistono gli elementi che stanno alla base dello spopolamento dei territori e del loro impoverimento: sono i fattori politico-sociali che esercitano una spinta verso l’accentramento dei Servizi nelle città capoluogo. Principalmente vengono accentrati i Servizi della Sanità, dell’Istruzione, della Giustizia, dei Trasporti, e dei posti di lavoro nella Pubblica Amministrazione.

La storia ci insegna che i territori per contare debbono essere necessari nella dinamica economica ed incidere negli equilibri della geopolitica.

Oggi stiamo tornando al centro dell’attenzione e forse potremmo contare. Siamo nelle condizioni di contrattare i Servizi ed altri vantaggi in cambio di energia. E’ già successo. Oggi tutti vogliono – in particolare da noi del Sulcis Iglesiente -: energia eolica (campi di torri per pale eoliche off-shore nei nostri mari), energia solare (campi di impianti fotovoltaici a terra), percorsi per condotte di gas, disponibilità di spazi nei mari della nostra fascia costiera per rigassificatori galleggianti e porti per navi da rigassificazione a bordo banchina), impianti per la produzione di idrogeno verde ottenuto da elettrolisi con energie rinnovabili, elettrodotti di energia rinnovabile per altre regioni e, forse, benzina sintetica a bassissima emissione di CO2 e olii per motori.

Nonostante l’opposizione che sta crescendo in Sardegna contro tali progetti nati al di fuori della Regione, è ragionevole supporre che, comunque non usciremo indenni da tutte le richieste e qualcosa dovrà essere ceduto.

A questo punto, tanto varrebbe avviare una trattativa per subire il minor danno possibile ed ottenere il maggior vantaggio possibile.

Forse potremmo ancora invertire la rotta dell’accentramento dei Servizi nei capoluoghi, e riportarli indietro nel Sulcis Iglesiente. Nel frattempo è necessario proteggere la Sanità che abbiamo.

Mario Marroccu

* Le notizie sullo stabilimento A.Ca.I., per la produzione di benzina sintetica a Ponti, sono tratte dal libro “Sant’Antioco nel ventennio sardo fascista”, di Gabriele Loi.

La Provincia del Sulcis Iglesiente

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