6 April, 2025
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Sanità
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La costruzione della “ Torre di Babele” venne fatta fallire con un metodo semplice: la confusione dalle lingue. Nessuno capiva più l’altro e, mancando la “comunicazione” tra i costruttori, l’edificazione fallì. Lo stesso metodo confusionario venne applicato contro la legge 833/78, confondendo le idee degli italiani tramite una comunicazione in cui vennero adottate terminologie ingannevoli che gettarono il marasma nella mischia del politica del tempo. La storia sanitaria che ne seguì andò avanti a colpi di sorprese, e non si capì mai chi ne fosse l’autore.
All’inizio (1978) il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) era costituito dalle USL (Unità Sanitarie Locali); nel 1992 vennero trasformate in ASL (Aziende Sanitarie Locali). Sembrava solo un cambio di nome, da “Unità” ad “Azienda”, invece stava crollando il mondo. In Sardegna, nel 2017 le ASL vennero unificate in un’altra sigla ancora: ASUR (Azienda Sanitaria Unica Regionale). Con questo atto vennero fatte sparire le ASL che conoscevamo, e comparve una nuova sigla: ASSL (Aree Socio Sanitarie Locali); queste nuove strutture organizzative non erano più “aziende”: di fatto, con la perdita di connotazione di “azienda” le ASL persero la loro autonomia programmatoria e gestionale. L’autonomia nella gestione degli acquisti e delle assunzioni finì nelle mani di una nuova unica entità: ASUR (Azienda Sanitaria Unica Regionale). ASUR , a sua volta, istituì un’altra azienda autonoma chiamata ARES (Azienda Regionale Sanità). In questo modo la parte politica regionale, delegando i suoi poteri ad una nuova struttura di tipo privatistico, ma di natura giuridica pubblica, rinunciò a gestire direttamente la Sanità Regionale. Ecco perché, da allora, i concorsi e le assunzioni furono “regionali”, con un contratto di dipendenza da ARES, e i neo-assunti potevano scegliersi la sede ospedaliera che preferivano, cioè quella più prestigiosa. Ne conseguì che il nuovo personale sanitario specialistico si accentrò negli ospedali di Cagliari e Sassari, mentre si impoverivano gli ospedali delle Province. Quanti si resero conto di cosa stesse succedendo in quel periodo? Quasi nessuno. Una cosa è certa: la distruzione della catena di comando della Sanità Ospedaliera delle USL precedenti ebbe la conseguenza di distruggere anche del capitale medico specialistico provinciale. Da allora non si capisce bene dove sia la testa e il corpo degli ospedali. Sono come navi alla deriva a cui manca sia il personale per governare i motori sia il Comandante e gli Ufficiali. Chi si fiderebbe a salirci?
Questa decapitazione della “catena di comando” delle strutture sanitarie delle province iniziò con l’opera di moralizzazione avviata nel 1992, l’anno dello scandalo della corruzione politica. Il 30 dicembre di quell’anno il ministro alla Sanità Francesco di Lorenzo eliminò la figura del “Presidente” delle USL e, con lui, il suo Consiglio di Amministrazione per il semplice fatto che allora i “Presidenti” USL erano Sindaci o Consiglieri comunali. In quel momento storico, i politici avevano lo stigma della corruzione e della condanna dell’opinione pubblica. Con lo stesso metodo vennero distrutte le “Partecipazioni statali”, considerate corrotte, e la conseguenza fu che ancora oggi, come si vede nei tristissimi fatti del polo industriale di Portovesme, stiamo pagando quella politica autolesionistica. In quell’opera moralizzatrice si dettarono le regole sul controllo delle spese dei candidati in campagna elettorale, con strascichi fino ad oggi. Per paura dei Sindaci, che erano di estrazione politica-partitica, e quindi potenzialmente corrotti, ma che in realtà nella gestione della Sanità erano stati eccellenti, essi vennero estromessi dal Sistema sanitario nazionale e al loro posto, e dei loro consiglieri, venne creata la figura del “Manager” derivandolo dalle aziende private. Si pensava che il “privato” fosse eticamente più sano del pubblico e per questo le USL (Unità Sanitarie Locali) divennero “Aziende Sanitarie Locali” (ASL).

Il Manager privato ha, per definizione, ampie libertà di “scelta” nella gestione dell’azienda; il suo potere nelle scelte decisionali è assoluto, ed agisce nell’interesse economico dell’azienda (lucro). I Manager vennero presentati ai cittadini come garanzia dell’indipendenza dalla politica. Questo fu l’unico motivo che ne giustificò l’esistenza. Dopo 32 anni di gestione manageriale e, dopo averne verificato il fallimento, è più che accertato che i Manager, inventati in un momento di grande confusione, in realtà non sono per nulla indipendenti dalla politica. Sono sempre legati al carro di un potente politico o di un partito. Allora, quale differenza c’è tra i Presidenti delle USL che governarono la Sanità tra il 1982 e il 1992, dai Manager che la governano dal 1992 ai giorni nostri? La differenza sta nel fatto che i Presidenti erano Sindaci del territorio o loro delegati e i cittadini avevano il vantaggio che essi erano in contatto continuo con i Consigli dei vari Comuni attraverso una cinghia di trasmissione rappresentata dal Consiglio di Amministrazione della ASL, che era formato da vari consiglieri comunali della zona; invece i Manager, scelti rigorosamente da un “elenco di idonei”, di fatto sono sempre provenienti da nomine politiche, ma non dipendono dalla politica degli enti locali. Costoro, al contrario dei Sindaci, sono figure estranee ai Comuni e, pertanto, inavvicinabili, impermeabili alle loro istanze e  come Achille, invulnerabili alle minacce di non essere votati alle future elezioni. Con questo metodo i cittadini, sottoposti alla gestione del Manager, non vincitore di tornate elettorali, non possono né controllare, né aggiustare, e neppure influire sulle scelte della politica sanitaria.
Oggi il problema immediato è: come fare a ricostituire le “catene di comando” degli apparati sanitari ridando il potere di scelta ai cittadini a nominare i propri rappresentanti deputati al controllo del funzionamento dei servizi pubblici? Tale potere-diritto dei cittadini venne sancito dallo articolo 114 della Costituzione. In quell’articolo gli enti territoriali autonomi sono collocati a fianco dello Stato come elementi costitutivi della Repubblica, secondo il principio democratico della sovranità popolare (la Repubblica è costituita dai Comuni, dalle Province, dalle Città metropolitane, dalle Regioni e dallo Stato).
Quando Tina Anselmi presentò la sua bozza della legge di Riforma Sanitaria si premurò di rispettare quell’articolo e dichiarò che le USL (Unità sanitarie Locali) erano “…articolazioni dello Stato…” esattamente come lo sono i Comuni, le Province e le Regioni. Per questo motivo mise le USL sotto il diretto controllo politico dei Comuni. Quando il 30 dicembre 1992 venne fatta la riforma sanitaria n. 502/92 di Di Lorenzo, che aboliva la precedente riforma 833/78, le USL vennero degradate dal ruolo di “articolazioni dello Stato” a quello di “Aziende”. Sembrava un semplice cambiamento della terminologia, invece con quel nuovo termine si toglieva la Sanità dal controllo popolare per metterla sotto il controllo dei Manager. Quella dei Manager fu da subito una gestione fallimentare a causa della contraddizione tra la “mission” dell’azienda, che deve produrre “lucro”, e la “mission” di un servizio pubblico che invece deve produrre “profitto sociale solidale”, così come avviene per l’Istruzione e la Difesa; per tale motivo, non deve produrre “incasso” ma solo spese a carico della comunità solidale.
Questa contraddizione nacque dall’utopia del 1992 che predicava la moralizzazione dello Stato attraverso l’introduzione de principi aziendalistici (simili a quelli del privato) nel servizio pubblico. Oggi questa contraddizione sta continuando a vivere dentro le “Aree Socio Sanitarie Locali” (ASSL) , ex Aziende Sanitarie Locali (ASL), ex Unità Sanitarie Locali (USL), facendo molti danni.
La storia ci racconta che le USL avevano una Dirigenza strutturata come i Comuni. Come i Comuni avevano un Sindaco (Presidente) e un Consiglio politico di gestione (Comitato di Gestione); avevano inoltre un direttore generale per il funzionamento dell’apparato amministrativo. Tale composizione conferiva alle USL una notevole efficienza. E’ ragionevole credere che il ritorno ad una struttura amministrativa dotata di autonomia e una “catena di comandor” simile a quella delle USL e dei Comuni restituirebbe alle “Aziende socio sanitarie locali” l’efficienza che vorremmo.
Rimane da affrontare il problema della organizzazione da dare a tutta la rete sanitaria regionale attuale.
Se si desse ascolto a tutti i pareri e ai suggerimenti che provengono quotidianamente dai giornali e dai convegni sulla crisi sanitaria, anche i più esperti entrerebbero in confusione. E’ una Babele. La “confusione delle lingue” dei mille pareri continua a gettare disordine e immobilismo. Il 99% degli interventi riguarda la descrizione di varie sofferenze patite dai malati; 1% (l’un per cento) riguarda l’esame delle cause.
Nelle pagine dei giornali di questi giorni risalta la dichiarazione di un chirurgo del Brotzu il quale, con la concretezza e la concisione che solo un chirurgo possiede, in sostanza dice «… la causa del disagio dell’ospedale Brotzu sta nella destrutturazione degli ospedali delle Province…». A causa di ciò è conseguita l’alluvione continua di pazienti dal Campidano e dal Sulcis verso Cagliari. Fra tutte le cose dette, questa ha lo stesso valore di un “filo d’Arianna” utile a districarsi nella Babele; ad esso converrebbe aggrapparsi per trovare una via d’uscita.

Come porre riparo alla destrutturazione della rete ospedaliera provinciale? La risposta esiste già nelle leggi nazionali e nelle delibere regionali. E’ già tutto scritto. Non c’è bisogno di inventare nulla. Le leggi nazionali sono: la Costituzione, il DM 70/2015, il DM 77 / aggiornato al 2023, la legge sulla “rete ospedaliera sarda” del 2017.
La legge DM 70/2015 stabilisce:
a) come devono essere strutturati gli ospedali,
b) definisce gli ospedali sede di DEA di I e di II livello. Intendendo con DEA i Dipartimenti di Urgenza e Accettazione. La legge identifica con esattezza gli ospedali che sono destinati alle urgenze. Questi sono il centro motore della Sanità. Se noi oggi andassimo a visitare gli ospedali, scopriremmo che soltanto davanti agli ospedali pubblici (e mai davanti a quelli privati) esistono le lunghe file d’attesa di pazienti che aspettano d’essere visitati, e le file di ambulanze in attesa del ricovero dei loro trasportati.
Davanti alla visione delle file di pazienti che si presentano per patologie urgenti risulta chiaro come sia assurdo pensare di negare a tali richiedenti l’assistenza sanitaria gratuita universalistica.

Il problema grave a cui stiamo assistendo sta negli ospedali d’urgenza DEA e nel fatto che i DEA di I livello delle Province sono stati immiseriti in personale e deprivati di attrezzature.
Se la legge DM70/2015 fosse stata rispettata ciò non sarebbe successo.
La legge DM 77 / aggiornata al 2023:
Questa legge riporta tutte le indicazioni del Decreto Draghi sul PNRR nel capitolo della Mission 6.
Essa riguarda :
– Case della salute
– Case della Comunità
– Medici di base
-Personale
– Attrezzature
– Finanziamenti.
Il rispetto di questa legge avrebbe evitato il blocco della sanità territoriale e la crisi degli ospedali.
La legge regionale sarda sulla “rete ospedaliera” del 2017 indica la distribuzione degli ospedali nel territorio sardo e chiarisce con esattezza quali sono gli ospedali DEA di I livello e i DEA di II livello.
Va precisato che in Sardegna sono attivi 29 ospedali. Due (2) di essi sono sede di DEA di II livello (Brotzu e Santissima Annunziata di Sassari).
8 (otto) sono ospedali DEA di I livello, e sono distribuiti uno per provincia. Essi sono:
1 – Sassari (Santissima Annunziata)
2 – Olbia (San Giovanni Paolo II)
3 – Nuoro (San Francesco)
4 – Lanusei (Ogliastra)
5 – Oristano (San Martino)
6 – San Gavino Monreale (Medio Campidano)
7 – Carbonia (Sirai)
8 – Cagliari (Santissima Trinità – Is Mirrionis).
La differenza tra DEA di I e di II livello sta nel fatto che i DEA di II livello trattano le patologie più rare e impegnative come: Neurochirurgia; Cardiochirurgia; Radioterapia; Chirurgia toracica; Trapianti d’organo. Le altre patologie devono essere curate a dagli Ospedali DEA di I livello, alla pari con quelli di II livello.
I 19 ospedali restanti possono essere inquadrati come ospedali zonali di base oppure come ospedali di Comunità per cronici.
La riattivazione immediata degli 8 ospedali di I livello salverebbe l’intera sanità regionale.
Inoltre, è necessaria l’eliminazione dell’Azienda Unica Regionale e la ricostituzione delle Aziende Sanitarie Locali. Queste dovrebbero essere dirette da un Direttore Generale per la parte amministrativa e presiedute da un Presidente, per la parte politica. Il Presidente della ASL sarebbe coadiuvato dal Consiglio dei sanitari (Medici, Infermieri e Tecnici) e dalla Commissione Sanitaria provinciale (formata dai Sindaci della Provincia).

Mario Marroccu

Sanità
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La società civile e quella politica italiana sul tema della Sanità si stanno dividendo in due come in America. Anche qui da noi probabilmente in futuro i tanti partiti confluiranno in due fronti. Ci sarà un fronte di conservatori e uno di progressisti, e ognuno avrà un diverso parere sul come risolvere i problemi.
La differenza di opinioni a cui stiamo assistendo in campo sanitario oppone quelli che propendono per una Sanità pubblica, integrata da una sanità privata e concentrata in pochi centri di riferimento, a quelli che propendono per una sanità prevalentemente pubblica e omogeneamente distribuita nel territorio.
Un manifestazione chiara di questa tendenza si è vista nella proposta di “Autonomia Differenziata” in cui le regioni del Nord vorrebbero una propria Sanità finanziata da fondi ricchissimi e una Sanità del Sud finanziata da un modesto Fondo Sanitario Nazionale.
Ciò porta alla situazione di stallo decisionale attuale in cui i politici, che hanno in mano una Sanità fallita, dovranno infine decidersi: o Sanità pubblica o Sanità privatizzata.
Onestamente non è chiaro quale via vogliano prendere, né se abbiano previsto quali conseguenze contrapposte ne deriveranno.
Non dobbiamo condannarli: la decisione , in realtà, è estremamente difficile. La storia, la Grande Storia sanitaria, ha da sempre due facce: una pubblica e una privata, ed è così da secoli e millenni.
Anticamente la Sanità, già da prima di Ippocrate, era sostanzialmente privata. Poi venne quel “tale” che raccontò la parabola del “Buon Samaritano”, e lì iniziarono i problemi di coscienza per l’umanità. La “coscienza” ribollì fino al quarto secolo dopo Cristo quando Benedetto da Norcia in Italia, e Basilio in Cappadocia idearono la “sanità ospitaliera” gratuita per tutti. Per aver preso quella decisione vennero fatti Santi. Quella sanità, totalmente caritativa, generò poi nella chiesa cattolica e in quella ortodossa il fulcro della loro missione assistenziale. Le città medioevali si riempirono di tanti ospedali caritativi retti da fratres” e “sorores” che erano finanziati da benefattori. Nell’anno 1456, un certo cardinal Rampini, a Milano, decise di chiudere i 16 ospedali caritativi della città e di costruirne solo uno, grandissimo, dotato di letti con comodini e bagni che scaricavano nei “Navigli”, con criteri di igiene e di amministrazione modernissimi. Venne chiamato “Ospedale Maggiore”. Era destinato agli acuti, cioè a quei pazienti che entrano febbricitanti o traumatizzati e ne escono, dopo poco tempo, vivi e sani, o morti. Poi costruì un ospedale fuori Milano, destinato ai “cronici”. Qui coloro che vi entravano, fossero essi storpi, lebbrosi, tubercolotici, folli, idioti, o semplicemente vecchi e poveri, vi restavano per sempre. Come si vede nella Storia, con l’invenzione degli ospedali civili e delle Rsa, noi del terzo millennio siamo arrivati secondi.
Quella di Rampini fu la rivoluzione che suggerì a tutta l’Europa come costruire gli ospedali moderni. Era il quindicesimo secolo e, se ci si pensa, oggi siamo ancora fermi lì a quella riforma ospedaliera. Invece, la medicina territoriale rimase in mano agli specialisti nei loro ambulatori privati finché, nel corso della Rivoluzione francese del diciottesimo secolo, si decise un piano anche per essa: tutto il territorio nazionale della nuova Repubblica venne suddiviso in “distretti sanitari” dotati di ospedali e di ambulatori pubblici, finanziati dallo Stato (esattamente come la ASL attuali). A quel piano, dette il suo apporto un tal “Marat”, socio di Danton e Robespierre. “Marat” è la pronuncia francese di “Marras”, un cagliaritano. A Cagliari, nella seconda metà del diciannovesimo secolo venne fondato l’ospedale “San Giovanni di Dio” finanziato da donazioni di cittadini facoltosi. Gli stessi benefattori pagavano la retta giornaliera dei ricoverati. Ogni cittadino era libero di salvaguardarsi come poteva, ma, come si sa nessuno era in condizione di farlo. Tanto meno si salvaguardavano le donne che non avevano alcuna autonomia finanziaria. Per capire quanto estrema fosse la miseria sociale ricordiamo che in quei tempi, in Italia, vi erano 286 nati morti ogni mille parti. Allora lo Stato riteneva che non fosse opportuno entrare nelle cose private di sanità. Qualche cambiamento comparve con le leggi Crispine del 1887 quando, dopo un gravissima epidemia di colera, per la prima volta il Governo dichiarò che l’igiene pubblica deve essere gestita e tutelata dallo Stato. Così nacque il primo embrione di Sanità pubblica e furono regolamentate le Opere pie. A fine 1800 vennero poste le radici delle Casse mutue. Esse erano Enti assicurativi nati nelle società operaie quando i lavoratori salariati iniziarono ad associarsi e mettere in comune proprie risorse per assicurarsi il rischio di vita. Le casse Mutue iniziarono a strutturasi meglio alla fine della Prima Guerra Mondiale e negli ultimi anni del Fascismo. In quel tempo le Casse mutue garantivano la salute solo ai lavoratori dipendenti dallo Stato e ai lavoratori di Aziende che lavoravano per lo Stato. La protezione tuttavia non era totale: se un minatore restava schiacciato sotto una frana poteva contare su cure gratuite limitate a 6 mesi in un anno mentre la famiglia poteva essere curata per soli 30 giorni in un anno.
L’assistenza per i mutuati, fuori dagli ospedali, era limitata soltanto alla visita del medico generico. Il mutuato doveva pagarsi i farmaci e gli Specialisti. I lavoratori privati invece non avevano nessuna assistenza. Quando un componente della famiglia di questi si ammalava tutta la famiglia correva il serio rischio di finire in povertà per pagare le spese di cura. Chi aveva case, terreni, bestiame li vendeva per pagare i ricoveri, i farmaci e gli specialisti. Per i lavoratori dipendenti tra il 1927 e il 1943 nacquero l’INAIL e l’INAM, finanziate obbligatoriamente con parte del salario, ma avevano molti limiti. Per altre categorie di lavoratori nacquero molte piccole mutue private che davano prestazioni modeste. Tutte le Mutue si differenziavano fra di loro in base all’entità della contribuzione dell’associato. Solo i poveri erano curati con fondi comunali. La carità era la forma di assistenza più diffusa.
La medicina caritativa sopravvisse in Italia fino al ventesimo secolo quando venne supportata anche dallo Stato che costruì i tubercolosari e i centri ospedalieri di assistenza ai lavoratori delle miniere e delle industrie pesanti (vedi CTO e Sirai), destinati sia agli operai vittime di incidente sul lavoro, sia alle loro famiglie (ostetricie e pediatrie).
La modestissima Sanità pubblica veniva controllata dal ministro dell’Interno, o da quello del Lavoro.
Fino al 1956 nessuna parte politica volle mai istituire il ministero della Sanità per evitare l’onere delle spese. Spese che sarebbero state intollerabili per lo Stato a causa della forte incidenza e mortalità da TBC, malaria e tifo. Negli anni ‘50 del 1900 vennero portate in Italia la Penicillina, la Streptomicina e il DDT, acquistati con fondi del Piano Marshall e della Fondazione Rockfeller; questo ridusse moltissimo l’incidenza di malattie da infezione.
Allora facevano paura allo Stato le spese per le malattie da microbi così come oggi fanno paura le spese per malattie da invecchiamento. Si sta ponendo oggi un dilemma di spesa simile.
In America nel 1945, quando ancora in Italia si vivevano gli strascichi delle lotte partigiane, divenne presidente Harry Truman. Fu un presidente determinato in ogni azione politica: decise la fine dello isolazionismo americano, occupò Berlino per non lasciarla ai russi e stabilì un ponte aereo per nutrirla, iniziò la guerra in Corea e finanziò il “Piano Marshall” che salvò l’Italia dallo sprofondare nella fame del dopoguerra, fermò definitivamente la Seconda Guerra Mondiale con le bombe atomiche su Hiroshima e Nagasaki e, per quanto riguarda la politica interna americana, propose una modernissima “Riforma sanitaria”, nel contesto del “fair deal” (l’affare giusto per i diritti civili). Quella sua proposta di riforma influenzò la storia sanitaria italiana. La proposta iniziava con questa dichiarazione: «La Nazione ha bisogno che siano rimosse le barriere economiche per ottenere l’assistenza sanitaria. La salute di tutti i cittadini merita l’aiuto di tutta la Nazione». Egli propugnava l’assistenza sanitaria gratuita per tutti. Tuttavia, la proposta di riforma venne bocciata a causa della forte opposizione del partito Repubblicano.
Ai repubblicani si era associato, nel voto contrario, anche un gruppo di senatori democratici. La lobby delle assicurazioni private aveva vinto.
La riforma non si fece e ne conseguì la persistenza di un sistema sanitario nazionale basato sulle assicurazioni private, in cui i facoltosi si potevano curare in modo accettabile. I poveri e i vecchi potevano contare sul sistema assistenziale pubblico di “Medicaid” e “Medicare”. Circa il 60% della popolazione, se voleva assistenza, doveva stipulare una assicurazione privata. L’occasione perduta della proposta Truman fu parzialmente recuperata sessantasette anni dopo con Barak Obama. La riforma nota col nome di “Obamacare” venne approvata nel 2008 e con essa l’assistenza gratuita si estese ad altri 32 milioni di americani. Questa riforma contiene anche due novità: il divieto alle assicurazioni private di rescindere il contratto nel caso in cui il cliente contraesse il diabete o un tumore, e il divieto alle assicurazioni di mettere un tetto ai risarcimenti. Questo salvò gli assicurati dal calvario del dover ricorrere in giudizio, contro le assicurazioni, per ottenere l’intera somma spesa anticipatamente per le cure.
In America il presidente Harry Truman fallì ma ebbe successo in Italia. In una intervista il ministro della Sanità Tina Anselmi raccontò che già in Italia si discuteva sulla proposta di Truman nei primi anni ‘50. I princìpi in essa contenuti vennero da lei utilizzati per produrre la più grande legge del ventesimo secolo: laì Riforma sanitaria 833/78. Con essa si realizzò concretamente l’articolo 32 della Costituzione garantendo a tutti gli italiani l’assistenza sanitaria gratuita “dalla culla alla tomba”. La Riforma venne poi applicata successivamente dal ministro Aldo Aniasi nel 1980; venne poi applicata in Sardegna nel 1982. Da noi vi fu un immediato miglioramento della sanità pubblica. Gli anni dal 1982 al 1992 furono di grande creatività assistenziale sia negli ospedali che nei territori. Nel 1992 il mondo cambiò. Avvenne la più grave crisi politica ed economica del Dopoguerra. Con gli scandali della corruzione (“Mani pulite”) e col crollo delle “Partecipazioni statali” l’Italia stava andando in fallimento. Fu necessaria una cura da cavallo: bisognava risparmiare  e la sanità pubblica venne duramente colpita. Le Usl (Unità sanitarie locali), con gestione esclusivamente pubblica e territoriale, vennero trasformate in ASL, cioè in
“Aziende” a gestione di tipo privatistico con l’esclusione dei Sindaci dal controllo della gestione.
Vennero approvate leggi di riforma con lo scopo di ridurre ulteriormente la componente pubblica contenuta nella legge 833/78. Furono la legge 502/1992 e la legge 229/1999.
Così nacquero le “Aziende” gestite da manager. Con l’ingresso dei manager prese piede lo slogan “gestire con efficienza e efficacia” che banalmente vuol dire “spendere meno e ottenere lo stesso di prima”. In quegli anni si facevano corsi di “management” che insegnavano come farlo. Fu allora che si iniziò a “spendere meno” riducendo il personale ospedaliero e gli acquisti, gli emolumenti e le manutenzioni. I Sindaci, che prima erano i controllori, non potevano farci più niente. Nel 2011 il sistema di controllo sulla gestione economica delle ASL si fece più severo e vennero prodotte leggi che inducevano a chiudere intere Unità operative specialistiche e interi ospedali. Da allora l’efficienza degli ospedali ha preso la china fino alla condizione attuale. Oggi tutti, facoltosi e meno facoltosi, affollano i Pronto soccorso degli ospedali disponendosi in lunghe file d’attesa per farsi trattare una frattura, una febbre, una colica, o una crisi cardiaca o neurologica. Alcuni finiscono per prendere l’aereo verso regioni del Nord per ottenere cure.
Ecco, questo è il contesto in cui si trovano quei politici che devono prendere una decisione veramente difficile. Il dilemma, come si è voluto dimostrare, è storico ed essi legislatori non sono i primi che si apprestano ad affrontarlo. In passato si arrivò a non volere istituire il ministero della Salute per non aggravare il Bilancio dello Stato. Il dilemma è sempre lo stesso: diminuire le spese per la Sanità pubblica, limitandola a pochi centri, per salvare il Bilancio dello Stato? Oppure: salvare la Sanità pubblica, su tutto il territorio, mettendo a dura prova il Bilancio dello Stato?
Ci vogliono doti di saggezza, mediazione e determinazione veramente notevoli.

Mario Marroccu

Sanità
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I Classici Greci avevano introdotto la figura di un terribile mostro mitologico che chiamarono “Chimera”. Aveva testa di capra, corpo di leone e, per schiena e coda, un serpente velenoso. Fu uccisa da Bellerofonte e dal suo cavallo alato Pegaso; quest’ultimo era nato dal collo decapitato della mostruosa “Medusa”. Il mito starebbe a significare che il “Bene” può rigenerarsi dopo la distruzione di una mostruosa catena di errori.
Le modifiche apportate alla legge sanitaria di Tina Anselmi (833/78) furono una catena di errori che generò l’attuale “chimera sanitaria”, formata dall’assemblaggio di parti di corpi diversi costituiti da interessi, fini e progetti fra loro incompatibili.
Le prime pagine dei giornali sono quotidianamente dedicate agli effetti della cattiva gestione del Sistema sanitario pubblico in Italia.
Le proteste sono numerosissime ma, in fondo, tutte uguali: la sanità non funziona e chi ne ha bisogno deve pagare.
Davanti agli innumerevoli articoli contenenti, con diversi argomenti, quest’unica matrice, esistono solo due proposte sul metodo da adottare per uscire dal problema.
La prima proposta suggerisce la costituzione di un Sanità pubblica, ridotta, che lavori in tandem con una Sanità privata basata sulle assicurazioni.
La seconda proposta indirizza verso la ricostituzione di una Sanità pubblica che rispecchi per filo e per segno l’articolo 32 della Costituzione: «La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti».
La politica deve affrontare il dilemma dei costi necessari per dare l’assistenza sanitaria a tutti. Il recente tragico fatto avvenuto a New York una decina di giorni fa, in cui il 26enne Luigi Nicholas Mangione, del Maryland, ha assassinato Brian Thompson, Ceo della società di assicurazione privata United Healthcare, ci consente di riflettere sul futuro che potrebbe attenderci. Per svolgere il ragionamento bisogna sfocare la scena particolare del crimine, e osservare il contesto circostante in cui è successo. L’elemento di fondo che emerge nel Sistema sanitario americano, e che dovrebbe lasciare di stucco noi italiani, è questo: mentre la Costituzione italiana è incentrata sulla protezione dei diritti sanitari del cittadino, la Costituzione americana è incentrata sulla protezione del libero mercato. Mentre il “mercato” è al centro della costituzione americana, il “cittadino” è al centro della costituzione italiana. Pertanto, mentre nella nostra costituzione la salute è un “diritto fondamentale” del cittadino, nella costituzione americana la salute è una “responsabilità individuale” del cittadino. Il ché significa che se uno può si cura, se non può, sono affari suoi. Per la verità negli Stati Uniti esiste “Medicaid”, che è un sistema sanitario pubblico per i poveri. Medicaid deriva da una legge del 1965, destinata ai poveri, voluta da Lyndon Johnson. Ottiene tale assicurazione sanitaria gratuita il 23% della popolazione degli Stati Uniti.
Nonostante i miglioramenti (Obamacare) quel sistema sanitario per i poveri non è neppure lontanamente paragonabile al Sistema sanitario italiano per qualità ed efficienza.
Il presidente Lyndon Johnson, nominato subito dopo l’uccisione di John Kennedy, nello stesso anno varò anche “Medicare” che assiste gratuitamente i cittadini dai 65 anni in più. Il primo a beneficiarne fu l’ex presidente Harry Truman. Questa seconda assicurazione pubblica dà assistenza al 17% della popolazione. Pertanto, in tutto, ottiene l’assistenza pubblica gratuita soltanto il 40% della popolazione.
Il restante 60% non ha assicurazione sanitaria. La deve comprare dalle esosissime assicurazioni sanitarie private, come quella del povero Brian Thompson, oppure deve pagare le cure di persona, volta per volta.
I costi sono altissimi. Ad esempio la sedazione per fare una colonscopia costa 1.200 dollari e il costo del medico che pratica la vaccinazione antimorbillosa al bambino può costare 1.500-2.000 dollari. Si può immaginare quanto possa costare un parto naturale o il cesareo, o la cura per una frattura di femore, o un’operazione chirurgica per un cancro. Ciò aiuta a capire per quale motivo nel 1982, quando venne applicata la legge sanitaria 833/78 di Tina Anselmi, molti americani chiesero e ottennero la cittadinanza italiana per poter venire in Italia per le cure del cancro, in quanto in America era impossibile affrontarne le spese.
Ma non basta, c’è dell’altro su cui riflettere: le assicurazioni private americane non hanno la stessa “mission solidaristica” del Sistema Sanitario pubblico italiano, che riflette l’articolo 32 della nostra Costituzione. La loro mission è il “profitto”. Per questo le Assicurazioni americane hanno trovato logico affidare alla Intelligenza Artificiale (I.A.) il compito di selezionare i richiedenti un contratto di assicurazione sanitaria. La I.A. utilizza un algoritmo per esaminare il candidato ad essere assicurato e può accadere che lo rifiuti. Nell’algoritmo sono inseriti vari fattori di valutazione tra cui l’età, il sesso, malattie pregresse, malattie croniche (come artrosi, ipertensione, obesità, cardiopatie, neuropatie, problemi psicologici, assetto familiare, professione, reddito, livello culturale e intellettuale, etc.), per non parlare della familiarità per tumori o Alzheimer e insufficienza renale. I soggetti perfetti, giovani e ricchi, sono ideali e vengono accettati. Tutti gli altri possono essere rifiutati, oppure possono vedersi presentare un contratto talmente costoso da doverci rinunciare.
Coloro che accettano di sottoscrivere quei contratti, abnormemente lunghi e particolareggiati, possono accedere alle cure. In tal caso, una volta curati e dopo aver pagato, presentano la fattura agli uffici dell’assicurazione per ottenere il risarcimento integrale delle spese. A questo punto il documento viene esaminato dalla I.A. e da operatori esperti e, qualora vi sia la minima difformità col contratto firmato, la compagnia di assicurazione rifiuta di pagare il conto. Questo fatto spiacevolissimo è frequente. Il povero paziente, che in genere appartiene alla classe media americana, in un colpo si trova indebitato con le banche e precipita in povertà, correndo i rischio di perdere anche la casa, e di finire nella categoria dei nullatenenti.
L’influenza delle assicurazioni sanitarie private sulla vita degli americani non si limita a questo. Vi sono molte varianti. Una riguarda il numero di figli della coppia. Qualora la coppia abbia intenzione di mettere al mondo un secondo figlio ne deve discutere con l’assicurazione sanitaria privata. A questo punto il prezzo da pagare per l’assicurazione della famiglia esplode. Ciò condiziona la decisione di aumentare la famiglia. Ne consegue che gli effetti di questa forma di assistenza possono interferire sulla demografia nazionale. Se ciò avvenisse in Italia il fatto sarebbe talmente grave da interessare immediatamente gli organi politici. Questo fenomeno, che è da attendersi in una società la cui mission è il profitto, non avviene in una società dove la mission è la solidarietà fra individui.
Oggi in Italia siamo davanti ad una svolta che potrebbe avere conseguenze sociali simili a quelle già ben delineate in America, dove, come si sa, le cose avvengono anni prima che da noi.
Le proposte che vengono oggi avanzate in casa nostra per ricostituire la futura Sanità pubblica sono due.
Prima proposta: – visto che l’invecchiamento della popolazione provocherà un forte aumento della spesa sanitaria, converrebbe concentrare lo sforzo economico nel finanziamento di pochi centri ospedalieri iper-attrezzati e super-dotati di personale sanitario specializzato, da collocarsi a Cagliari e Sassari -. Ne consegue che i piccoli centri ospedalieri delle province dovranno essere chiusi o limitati ad una elementare assistenza di base come quella delle RSA e degli ospedali di comunità a bassissima specializzazione.
Ciò avrà la conseguenza di provocare l’ iper-afflusso di pazienti ai DEA di II livello di Cagliari e Sassari. Dato che i DEA di II livello non possono soddisfare la richiesta di salute di tutti i richiedenti, si creeranno immense liste d’attesa. A causa dei lunghi tempi d’attesa sarà necessario ricorrere ai privati.
Chi potrà permetterselo, dovrà pagare, con propri fondi, le cure e le visite specialistiche finché potrà. Chi non potrà permetterselo aspetterà fino alla naturale fine della propria storia patologica. Questo fatto (dell’esistenza di cittadini che non possono accedere alle cure), seppure non dichiarato ufficialmente, sta già avvenendo e sta colpendo anche le classi medie più agiate. A mò d’esempio, e per capire quanto già sia esteso il fenomeno, è interessante leggere una lettera al direttore del Corriere della Sera del 12 dicembre 2024. Un professore di chirurgia dell’Università la Sapienza di Roma si è ammalato di cancro alla prostata, con metastasi. E’ stato operato, irradiato e sottoposto a chemioterapia ma inutilmente. Ha scoperto che esiste in Europa una nuova terapia con radioisotopi, già approvata dagli organismi scientifici internazionali. Il radiofarmaco si chiama “Lutetio-177 PSMA” e si somministra due volte la settimana per tre settimane. La guarigione dalle metastasi è certa. C’è un problema: il costo per il trattamento è di 130.000 euro per 6 sedute, in Svizzera, e la somma deve essere interamente anticipata dal paziente. Gli amici e i colleghi hanno aperto un “crowfunding” per coprire le spese. Questo paziente, nell’Italia dell’articolo 32 della Costituzione, è stato costretto a chiedere aiuto.
Ora, se tanto succede ad un medico, professore universitario di chirurgia a Roma, cosa potrebbe succedere a uno sconosciuto abitante del Sulcis Iglesiente? L’America di Brian Thompson e Luigi Nicholas Mangione è pericolosamente vicina.

Esiste il dilemma dei costi per la Sanità. Ed esistono molte analisi sul perché siano aumentati. Quotidianamente esperti commentatori suggeriscono, nelle pagine dei giornali, di ridurre le prestazioni sanitarie per le quali il paziente è esentato dalle spese, e di accentrare la Sanità in pochi centri.
In Sardegna, una proposta di soluzione avanzata da fonti autorevoli, è rappresentata dallo accentramento delle strutture ospedaliere a Cagliari e a Sassari. Ciò comporta la scomparsa degli ospedali delle province.
La scomparsa della sanità ospedaliera dai territori provinciali apre la strada ad una conseguenza: – la necessità di rivolgersi alle Mutue private per acquistare le assicurazioni sanitarie -. I costi delle mutue private saranno proporzionali al livello di assistenza sanitaria scelto. A questo punto saremo completamente in mano alla logica del profitto. Seppure si garantisse la sanità gratuita agli indigenti e ai vecchi, avremmo sempre almeno il 60% – 70% della popolazione privato della sanità come oggi la intendiamo.
E’ facile immaginare le conseguenze sulla stessa struttura sociale.
Seconda proposta: – restituire alla popolazione il reintegro in attività degli 8 Ospedali DEA di I livello esistenti nelle 8 province sarde. Sarebbe il modo più concreto di re-instaurare un rapporto col mondo della società reale rispettando il desiderio di sanità così come esisteva, da 70 anni, nel costume di vita delle popolazioni. Questo aspetto non andrebbe trascurato -.
Questa scelta comporta la necessità e l’urgenza di fermare il tentativo di accentramento globale della sanità ospedaliera a Cagliari e Sassari e imporre, agli ospedali sede di DEA di II livello, l’esclusiva competenza per funzioni altamente specialistiche e poco frequenti (come appunto sono la neurochirurgia, la cardiochirurgia, i trapianti d’organo e chirurgie vascolari, polmonari, pancreatiche, grandi ustionati e Rianimazione). Tutte le altre patologie (traumatologiche, mediche internistiche, psichiatriche, nefrologiche, epatologiche, neurologiche, geriatriche, infettivologiche, pediatriche, geriatriche, dermatologiche, di chirurgia elettiva e d’urgenza addominale, urologica, ginecologia e anche vascolare, otorino-laringoiatrica, etc.) andrebbero lasciate all’esclusiva competenza degli 8 ospedali DEA di I livello delle province. Attorno agli ospedali DEA I livello, ridiventati centri di cura e di formazione, si organizzerà, in una stretta osmosi funzionale e professionale, la rete della medicina di base.
Ferma restando l’attuale organizzazione gerarchica nella dirigenza amministrativa delle ASL, si ridaranno le funzioni di controllo ai Sindaci del territorio. I Comuni, rappresentati dai Sindaci, in quanto titolari delle funzioni amministrative dello Stato (art. 118 della Costituzione) sono i naturali e sovrani controllori della corretta realizzazione del diritto alle cure previsto dalla Costituzione.
L’attuale “Chimera sanitaria”, fabbricata dai numerosi emendamenti che hanno mostruosamente modificato la legge 833/78, necessita di una figura meno mitologica ma con uguale decisione che corregga la caduta rovinosa della sanità.

Mario Marroccu

Economia
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Per il prossimo Natale, vedremo un fenomeno a cui siamo abituati da anni e che può essere utile per spiegare cosa sta succedendo. In questi giorni può capitare, al momento di pagare, che alla cassa ci propongano di acquistare dei gadgets, o di fare un’offerta, a favore di un ricco ospedale, che diventerà un beneficio per i malati.
Premettiamo che un’offerta per la Sanità è un gesto altamente meritorio a cui tutti dovremmo partecipare. Questo meccanismo di raccolta fondi è anche utile per capire un fenomeno più generale diffuso in tutta Italia, soprattutto al Nord. Ci si chieda: chi ha pensato di raccogliere fondi per i malati? Forse i medici e gli infermieri? E’ poco probabile. E’ molto più probabile che l’idea provenga da un ufficio di contabilità ospedaliera. A cosa servono quei soldi? Servono senza dubbio a creare un “fondo integrativo “ per migliorare le cure del malato.
Bisogna tener presente che l’ospedale è già finanziato dal Fondo sanitario pubblico, ma il finanziamento pubblico non gli basta e raccoglie, privatamente, altri fondi. Secondo le norme i “fondi pubblici” dovrebbero essere “equamente” spartiti fra le Regioni, e assicurare “uguaglianza“ di trattamento a tutti gli italiani. La Costituzione, infatti, dispone l’“universalità“ delle cure. Ciò premesso, come vanno inquadrate quelle offerte natalizie? Si tratta di fondi extra che “integrano” il fondo pubblico, e che vengo definiti, per legge, “fondi integrativi”. Quei fondi verranno utilizzati dall’ospedale beneficiario in modo autonomo e indipendente dal controllo dello Stato, perché sono suoi, e lo Stato non interferisce nella libertà del loro utilizzo. Chi raccoglie fondi più ricchi conquista grande autonomia e grande potere di controllo sulla qualità e sulla scelta delle cure che erogherà. La differente entità di fondi integrativi esistente fra ospedale e ospedale, e fra Regione e Regione, può essere enorme; questo determinerà la differenza nella qualità di vita delle distinte popolazioni. Ciò avrà influenza sul criterio costituzionale di “uguaglianza”.
La rivoluzione dei principi di “equità”, di “uguaglianza” e di “universalità” introdotta da Tina Anselmi nella Costituzione, e da lei stessa concretizzata nella Legge 833/78, fu un’idea geniale ma venne depotenziata dal ministro Francesco De Lorenzo nel 1992 e poi dal ministro Rosy Bindi con la legge 299/1999; in quest’ultima vennero definitivamente riconosciuti i ”fondi integrativi” per finanziare gli ospedali.
Nel 2001 l’esistenza dei “fondi integrativi” ebbe un ulteriore supporto dalle modifiche portate al Titolo V della Costituzione. Gli emendamenti alla Costituzione hanno avuto conseguenze evidenti la Sanità nelle regioni ricche del Nord è una grande sanità. La Sanità nelle regioni povere è una povera Sanità. Non ci volle molto a capire che l’effetto dei fondi integrativi avrebbe differenziato gli italiani e da questa lezione prese piede l’idea nel ministro Roberto Calderoli di estendere quel metodo a tutti i servizi pubblici, e cioè, oltre alla Sanità, all’Istruzione, ai Trasporti, e a tutti i Servizi pubblici attinenti alla qualità della vita nazionale. Si tratta quei Servizi che tengono coeso un popolo. Il rischio, con la legge integrale di Roberto Calderoli, è quello di intaccare i quattro principi fondamentali della Costituzione: la Solidarietà, l’Uguaglianza, la Sovranità Popolare, i Diritti Inviolabili (articoli 1, 2, 3, 32, etc.).
Il difetto di Solidarietà e Uguaglianza si sta già vedendo nel sistema sanitario Sardo. E’ noto a tutti che, data la crisi profonda dell’assistenza sanitaria in Sardegna, molti sardi affetti da tumori, per curarsi, migrano verso le regioni più ricche del Nord Italia. Chi ha questa esperienza scopre che, secondo la Regione in cui vai, ogni malattia ha un costo diverso. Il prezzo da pagare è il DRG (Diagnosis Related Group) che permette di classificare tutti i malati dimessi da un ospedale in gruppi omogenei in base alle risorse. Ora, prendiamo il caso di una ipotetica paziente con cancro alla mammella che viene operata in un ospedale sardo. Il DRG per cancro di mammella operato in Sardegna viene pagato all’ospedale 4.500 euro circa. Se la stessa paziente venisse operata in un ospedale del Nord, il DRG per lo stesso intervento varrebbe circa 7.000 euro. Quindi l’ospedale guadagna di più e può offrire cure migliori. Chi paga l’aumento del costo, in questo caso, se il malato è sardo? Paga la Regione Sardegna. La differenza del costo dell’intervento per i malati di quella regione del Nord, viene pagato dai “fondi integrativi” della stessa regione. Tali fondi sono stati formati con un metodo paragonabile alle donazioni che facciamo nel corso degli acquisti di Natale. Si tratta cioè di fondi extra, indipendenti dal Fondo Sanitario Nazionale, che possono essere accumulati massimamente nelle regioni più ricche, sia attraverso donazioni sia attraverso una raccolta fiscale supplementare attuata dalla stessa regione.

I “fondi integrativi” di dette regioni possono essere scaricati dal conto che le stesse regioni devono allo Stato per finanziare la Solidarietà nazionale. Di fatto, quindi, tali regioni possono contribuire di meno alla formazione del Fondo sanitario Nazionale. Ne consegue che le regioni più povere possono attingere in misura minore e possono erogare una sanità di livello inferiore.
Questo meccanismo, secondo la legge sull’“autonomia differenziata” di Roberto Calderoli, dovrebbe essere esteso a tutti i Servizi pubblici, dalla Sanità ai Trasporti, dall’Istruzione e Università alla Viabilità e all’edilizia pubblica, etc.. Se passasse integralmente quella legge creerebbe una distanza incolmabile sulla qualità di vita tra i cittadini delle regioni del Nord e quelli del Sud. Lo stesso Sergio Mattarella ha messo in guardia sul pericolo che si corre nell’intaccare i diritti inviolabili della Costituzione; fatto che ci esporrebbe alla disgregazione nazionale. Verrebbero intaccati non solo i LEA (livelli essenziali di assistenza), ma anche i LEP (livelli essenziali di prestazioni); in sostanza ne soffrirebbero tutti i servizi pubblici.
Oggi la Consulta ha dato il suo parere sulla legge e sostiene che essa è costituzionale (art. 116) ma illegittima in alcune parti decisive. I Giudici, infatti, richiamano al rispetto della Costituzione e sottolineano che la forma dello Stato, insieme al ruolo fondamentale delle Regioni, riconosce i principi della Unità della Repubblica, della Solidarietà tra le Regioni, dell’Eguaglianza, della garanzie dei Diritti dei Cittadini e dell’equilibrio di bilancio. Testualmente sentenzia: «La distribuzione della funzione legislativa e amministrativa tra i diversi livelli territoriali di governo (Comuni, Province, Regioni) non deve corrispondere all’esigenza di un riparto di potere tra i diversi segmenti del sistema politico, ma deve avvenire in funzione del bene comune della società e di tutela dei diritti garantiti dalla nostra Costituzione. A tal fine, è il principio costituzionale di sussidiarietà che regola la distribuzione delle funzioni fra Stato e Regioni. In questo quadro l’Autonomia differenziata deve essere funzionale a migliorare l’efficienza degli apparati pubblici e ad assicurare maggior responsabilità politica, rispondendo meglio alle attese e ai bisogni dei cittadini».
La sentenza richiama al rispetto dell’articolo 116 della Costituzione e all’osservanza dei principi fondamentali della Costituzione tutta. Principi che il proponente ignorava.
Le quattro regioni che hanno ricorso, per adesso, ci hanno salvati da un disastro.

Mario Marroccu

Sanità
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Tutti hanno memoria di una qualche “Tzia Maria” e della sua bottega vicino a casa. Aveva due caratteristiche:
1 – Tutti potevano acquistarvi , subito e a poco prezzo, pane, pasta, conserve, Olà, DDT e saponi.
2 – Con i soldi guadagnati, “Tzia Maria” vestiva in figli, li faceva studiare, curava il marito, pagava il macellaio, il muratore, il falegname, il sarto, comprava miscela per la motocarrozzella e  se ne restavano, li metteva nel libretto postale.
Erano soldi benedetti che, in un circuito virtuoso, alimentavano l’economia locale facendo lavorare anche altri artigiani. Era una “Catena di Sant’Antonio” che nutriva le città di un’economia circolare auto-prodotta.
Oggi quel tipo di economia auto-prodotta è superata. Compriamo tutto ai Super-Store: dal pane alla frutta, dalle scarpe ai vestiti, dagli infissi già pronti alle auto, etc… e i soldi finiscono immediatamente in conti correnti del Continente o all’Estero. La virtuosa economia circolare è stata sostituita da un’idrovora quotidiana che prosciuga dal danaro liquido le città. Al contrario dell’economia di “tzia Maria”, la redistribuzione del danaro è stata sostituita da un fiume in fuoriuscita unidirezionale, senza ritorno. Le conseguenze sono desolanti. Il nuovo quadro economico è ben rappresentato dal tipico aspetto assunto dai centri-città: negozi chiusi, palazzi disabitati, un corteo di cartelli “vendesi” affisso alla porta di ex locali commerciali e abitazioni. Tutti segni di impoverimento economico e di spopolamento.

Una delle cause è attribuibile all’accentramento delle attività economiche nei Super-Store: strutture nate per vendere ma che difficilmente reinvestono il ricavato nel luogo che le ospita.
Un fenomeno esattamente identico è avvenuto alla rete sanitaria locale che una volta ci forniva tutta l’assistenza sanitaria che abbisognava. Le nostre Province, con i loro ospedali e le loro reti territoriali sanitarie erano totalmente autonome nell’auto-prodursi il Servizio sanitario in medici, personale, strumenti e edifici proprii. Ricordiamo che le Università istruiscono i Medici ma non li formano professionalmente. La loro formazione professionale è avvenuta sempre negli Ospedali, ad opera dei primari e dei medici anziani. Una legge dello Stato, la 128/69, all’articolo 7, imponeva l’obbligo ai primari di formare culturalmente e professionalmente i nuovi medici. Così i nostri ospedali auto-producevano le nuove generazioni di medici bene addestrati. Qui si curavano le malattie internistiche dei bambini e degli adulti, si facevano gastroscopie, colonscopie, TAC ed esami di laboratorio, si operavano tutte le patologie addominali, toraciche, ortopediche, urologiche, ginecologiche, traumatologiche, e qui si nasceva in sicurezza. Tutti erano nelle condizioni di apprendere l’arte medica, a fare gli elettrocardiogrammi, le colonscopie e ad operare. Nonostante in quei tempi i medici fossero numericamente in numero inferiore rispetto ad oggi, non esisteva il problema della carenza di medici e le liste d’attesa si esaurivano in giornata o in una settimana. Il mondo poi è cambiato.
Fino al 1978 gli ospedali provinciali erano finanziati dai proventi provenienti dalle Casse mutue private e dai privati cittadini. In quell’anno Tina Anselmi abolì le Casse mutue e creò il Fondo sanitario Nazionale. Da quell’anno la Sanità fu veramente e totalmente pubblica. Lo Stato, su proposta di Tina Anselmi, istituì il Servizio sanitario nazionale (L. 833/78), diede in gestione le USL territoriali ai sindaci e ai Consigli comunali. Furono applicate esattamente le norme costituzionali che suddividono gli Enti gestori dei servizi pubblici in: Comuni, Province, Regioni.
Era chiaro che, in democrazia, la gestione pubblica spettasse al popolo tramite i suoi rappresentanti. Tina Anselmi era un personaggio complesso: proveniva da una famiglia socialista; da universitaria nel 1944 vide impiccare dai nazisti i 31 martiri di Bassano del Grappa e aderì immediatamente alle brigate partigiane combattenti in montagna. Lì, nei bivacchi, si discuteva sul come costruire la Costituzione del nuovo Stato che avrebbero creato. Fu attiva nella CGIL e poi aderì ad uno dei tre partiti che scrissero la Costituzione entrata in vigore il 1° gennaio 1948. Per effetto dell’articolo 3 della Costituzione, che conferiva pari diritti a maschi e femmine, poté essere candidata; nel 1956 divenne deputato della Repubblica e scrisse il testo della legge sulla “pari opportunità” Uomo-Donna. Fu il primo ministro donna nella storia italiana. Nel 1976 venne nominata ministro della Sanità e scrisse il rivoluzionario testo di Riforma sanitaria: la legge 833/78. In quasi tutte le Regioni la nuova legge di riforma venne compiutamente applicata nel 1982. Fu un’esplosione di democrazia. Durò fino al 1992 e fu il decennio d’oro della Sanità italiana. Gli ospedali crebbero di numero e in qualità. Gli amministratori locali misero in competizione le USL fra di esse. In quella gara ognuno si assicurava i migliori professionisti per dirigere i reparti e iniziò la produzione, in ciascuna provincia, di una Sanità autoctona, auto-prodotta, adeguata alle esigenze di ciascun territorio nel rispetto delle norme nazionali.
La Sanità divenne un motore economico che, attirando pazienti e finanziamenti, produsse profitto per la comunità, così come oggi lo producono il Turismo, la Cultura, e l’Archeologia. Poi venne l’anno 1992 ed entrammo in un trentennio molto controverso.
Oggi sappiamo che in quell’anno avvenne la fine dell’entusiasmo creativo dei partiti politici e della partecipazione popolare. Fu l’anno di Mario Chiesa, di “tangentopoli” e dello sconquasso dei partiti dei Padri costituenti. In quell’anno, alle dimissioni di Francesco Cossiga da Presidente della Repubblica, venne proposta la candidatura di Tina Anselmi. Se fosse stata nominata lei come Presidente, avrebbe sicuramente protetto la sua legge di Riforma sanitaria. Viceversa, venne eletto Oscar Luigi Scalfaro, il quale nominò ministro della Sanità il rappresentante del Partito liberale, on. Francesco De Lorenzo. La storia della Sanità pubblica cambiò.

Francesco De Lorenzo proveniva da una parte politica che non aveva partecipato alla scrittura della Costituzione. Conformemente alle sue idee economiche, agli antipodi di quelle di Tina Anselmi, egli produsse una sua “Riforma sanitaria”, la L. 502/92, in cui applicò il concetto di “impresa” alla Sanità pubblica. Rimosse i sindaci e i Comitati di gestione. Le Unità Sanitarie Locali (USL) presero il nome di “Aziende Sanitarie Locali” e per dirigerle egli inventò la figura del “Manager”. E’ una figura tipica delle imprese economiche basate sulle regole del mercato privato. Il centro dell’attenzione, che prima era il “cittadino malato”, divenne “l’Ufficio del bilancio”. Alla direzione “democratica” si sostituì la direzione “centralizzata”. Da allora il metodo più semplice di ridurre la spesa sanitaria consiste nello spendere il meno possibile e nel “centralizzare”, quindi: meno personale, meno strumenti, meno accessibilità alle cure. Ai politici di allora sfuggì che esiste uno stretto connubio tra la democrazia, il benessere dei cittadini e la loro percezione di sicurezza. E’ per questo che i cittadini amano le libere elezioni: perché incentivano i Governi a tutelare il benessere. A queste disattenzioni consegue in genere la caduta del consenso popolare. A quel primo atto di centralizzazione del potere in un’unica Persona-Manager sono poi seguite altre “centralizzazioni”. I politici locali allora perdettero il potere di controllo sulla Sanità pubblica. Oggi lo stanno perdendo i politici regionali: la centralizzazione del controllo della Sanità regionale è stata acquisita da un’altra struttura gestionale, al di fuori dell’assessorato della Sanità, a cui è stato conferito grande potere ed autonomia. Tale nuova struttura, l’ARES, seguendo una logica amministrativamente ineccepibile e in linea col processo di aziendalizzazione dell’intera struttura sanitaria sarda, ha proceduto alla “delocalizzazione” di fatto dell’assistenza sanitaria, trasferendola dalle Province al centro della Regione. Il cambiamento è enorme.
L’impoverimento dell’apparato ospedaliero provinciale oggi impone che i nostri “corpi malati” vengano forzatamente trasferiti negli ospedali DEA di II livello di Cagliari e negli ospedali universitari per qualunque malattia, sia grande sia piccola. Tale centralizzazione sta comportando la scomparsa degli ospedali DEA di I livello, che sono gli 8 ospedali provinciali delle 8 province sarde. La conseguenza è tutti i giorni nelle prime pagine dei quotidiani. Gli ospedali cagliaritani, sommersi da un eccesso di richieste di cure provenienti da tutta la Regione, sono finiti in scompenso funzionale. In certi momenti si è rischiata la chiusura per impossibilità di accettare altri pazienti.
Certamente la soluzione non consiste nel tornare ai tempi di “tzia Maria”. Si potrebbe però applicare correttamente la legge sulla “Rete Ospedaliera Regionale” del 2017, rimasta nel cassetto.
Si potrebbe anche riportare al controllo delle ASL i sindaci del territorio, che potrebbero affiancare con funzione di proposta e controllo, i Manager.
Potremmo avere la gradita sorpresa di restituire la certezza delle cure alle Province e, forse, di innescare anche un sano circuito di ritorno economico.

Mario Marroccu

Sanità
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Piove dentro casa e mettiamo secchi e pentole per terra prima che l’acqua bagni i tappeti. Stiamo facendo la stessa cosa nella Sanità Pubblica dal 1992.
Quando Oscar Luigi Scalfaro si accorse che l’Italia correva il rischio del dèfault economico dette l’incarico di Governo a Giuliano Amato che ci salvò. Egli prese provvedimenti d’emergenza che erano giustificati ma che adesso, da almeno 25 anni, non lo sono più. Per risparmiare sulla spesa sanitaria egli dette l’incarico di ministro della Sanità a Francesco De Lorenzo che, da buon liberale, approntò una legge neo-liberista: la 502 del 30 dicembre 1999. Quella legge abolì il principio cardine della più grande legge italiana dopo la Costituzione: la legge sanitaria 833 di Tina Anselmi. Ne smontò il principio di uguaglianza, equità, universalità e gratuità della Sanità pubblica per tutti nella Nazione. Abolì gli organi democratici di governo delle Unità Sanitarie Locali e le trasformò in “Aziende” di tipo privatistico, con un “Manager”.
Fin qui si può capire e anche approvare quel metodo, data la confusione politica di quegli anni  Non si è mai capito, però, per quale motivo quella linea liberista, in campo pubblico, sia stata mantenuta e aggravata da ministri della stessa area politica riformista a cui apparteneva Tina Anselmi.
L’aziendalizzazione di tipo privatistico applicata alla Sanità pubblica peggiorò nel 2001 con la modifica del Titolo V della Costituzione, poi col Governo Berlusconi del 2003, col Governo Monti del 2010 (che fece leggi che indussero la riduzione di reparti ospedalieri e la chiusura di ospedali) e col governo Renzi che emanò norme ancora più restrittive per gli ospedali pubblici (DM 70/ 2015).
Tina Anselmi nel 1978 aveva abolito le Casse Mutue e l’ampio uso dell’ospedalità privata e caritativa, concentrando tutta la sanità negli ospedali pubblici ed aveva ottenuto grande soddisfazione nella popolazione. I Governi dal 1992 in poi fecero il contrario: tolsero all’ospedalità pubblica la centralità sanitaria e la suddivisero con gli ospedali privati (case di cura). Così la parola “Servizio” scomparve dall’acronimo SSN (Servizio Sanitario Nazionale) e venne sostituita dalla parola “Sistema” (Sistema Sanitario Nazionale – SSN). Allora non ci accorgemmo di quel cambiamento apparentemente insignificante, invece esso conteneva la sostanza di un cambiamento enorme: da allora la Sanità privata cominciò a lavorare facendo “Sistema“ con la Sanità pubblica. La riforma di Tina Anselmi era finita.
Fino ad allora il “Fondo Sanitario Nazionale” era stato riservato alla sola Sanità pubblica. Da allora il “Fondo sanitario” venne suddiviso fra Sanità pubblica e Sanità privata. Per pagare la sanità privata si attinse dallo stesso unico fondo a cui attingeva la Sanità pubblica.
La Sanità privata fu sempre efficiente. Si è vista, per esempio, la sua efficienza durante l’epidemia di Covid. Nel tempo, man mano che aumentava la percentuale di Fondo sanitario destinato a pagare la sanità privata, inevitabilmente, diminuì la quota rimasta per quella pubblica. Si capisce che con l’aumento della spesa per la Sanità privata, la Sanità pubblica è destinata ad essere progressivamente sottopagata. Alla fine la pubblica va in crisi per deficienza di fondi.
In Sardegna, in particolare, a questo meccanismo di morte lenta per deficit di finanziamento degli ospedali, si è aggiunto un altro meccanismo anche peggiore: la “Centralizzazione “ della Sanità ospedaliera nelle due città di Cagliari e Sassari e il depotenziamento dei 6 ospedali delle altre Province. In particolare, l’accentramento sanitario regionale è stato concentrato nell’ARNAS Brotzu di Cagliari.
La spiegazione per cui venne avviato questo progetto accentratore era semplice: «Visto che l’evoluzione della tecnologia sanitaria è costosissima, per contenere i costi ci conviene centralizzare la spesa in uno o due ospedali regionali». Questa teoria fu micidiale per gli altri 6 ospedali provinciali. Ne conseguì che i direttori generali delle altre ASL sarde ebbero il mandato di «ridurre le spese». Chi più riduceva, più veniva premiato e i direttori generali potevano, in base all’entità del risparmio, ottenere un premio economico. Ne conseguì che ci fu una gara al risparmio proprio negli ospedali provinciali e i fondi regionali si concentrarono, soprattutto, sulle due città universitarie di Cagliari e Sassari. Intanto, a causa della defunzionalizzazione progressiva dei nostri ospedali di provincia, i malati sardi cominciarono a riversarsi su Cagliari. Tuttavia l’ospedalità cagliaritana, e il Brotzu in particolare, non avevano una capacità di posti letto e personale adeguati all’aumentata richiesta. Così il Brotzu, nella notte fra il 13 e 14 luglio 2024 andò in crisi gravissima, con file di barelle alle sue porte, e vi fu una protesta pubblica di tutti i Capi dipartimento medici che si scoprirono inadeguati e impotenti davanti al fenomeno.
Per di più negli ospedali provinciali, come una valanga che si forma lentamente, i medici hanno cominciato ad andarsene. Il danno è grave perché non abbiamo medici giovani, formati ed esperti, pronti alla loro sostituzione.
Contemporaneamente, i medici di base dei territori, privati dei loro ospedali di riferimento provinciali, hanno cominciato a disdire i loro contratti con lo Stato, andando in quiescenza.
Oggi gli ospedali privati del Cagliaritano, presi d’assedio da una gran massa di pazienti rifiutati dagli ospedali pubblici, hanno liste d’attesa di molti mesi, e non riescono a compensare la carenza pubblica.
La scontentezza aumenta e a pagarne il conto sono i Pronto Soccorso. Lì, non essendo possibile assistere tutti contemporaneamente, si creano file di pazienti in attesa per ore. Alla fine, arriva la contestazione proprio contro chi non ha responsabilità.
Questa sintetica ricostruzione storica dell’origine del malcontento sanitario, dimostra che Tina Anselmi aveva ragione a puntare tutto sulla Sanità pubblica così come l’aveva formulata lei.
Aveva ragione anche Francesco De Lorenzo nel momento di quell’emergenza, così come hanno ragione coloro che mettono secchi e pentole per terra per raccogliere l’acqua piovana quando il tetto si rompe.
Nel primo momento è giusto così; tuttavia, per affrontare le piogge successive, è più corretto riparare, cioè “ri-formare” il tetto rotto. Non si può continuare a mettere secchi.
Pochi giorni fa, il governo regionale ha deliberato la spesa di 7 milioni di euro a favore degli ospedali per ridurre le “liste d’attesa”; ha anche deliberato lo stanziamento di 5 milioni di euro per le case di cura private per lo stesso motivo.
Tutto questo, in emergenza, è necessario. Finita l’emergenza si fa programmazione.
Per il futuro bisognerebbe mettersi nelle condizioni di non dover disporre secchi e pentole sotto il tetto rotto per contenere l’acqua piovana. Sarebbe auspicabile riparare il tetto e approntare una Riforma sanitaria regionale che consideri l’immediata:
– attivazione dei 6 ospedali provinciali;
– l’integrazione ospedali provinciali/territorio attraverso le strutture intermedie (case della salute).
– il decentramento sanitario e il coinvolgimento dei territori.

Mario Marroccu

Sanità
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Per capire quale fosse la condizione femminile fino al Referendum Istituzionale del 1946 bisogna andare a vedere il film “C’è ancora domani” di Paola Cortellesi. E’ un’opera d’arte fantastica, da Oscar. Non si può raccontare la trama del film, perché è fortemente raccomandato andare a vederlo senza compromettere la sorpresa allo spettatore.
La storia raccontata nel film ha un preciso rapporto con l’Articolo 3 della Costituzione in cui si afferma che: «Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali».
Quell’articolo indusse una profonda trasformazione nella struttura sociale italiana e nel costume, perché riconobbe che Uomini e Donne sono uguali senza distinzione di genere, qualunque sia l’etnia di appartenenza, la religione professata (vedi leggi razziali), l’opinione politica (vedi la messa al bando dei partiti), il censo, la cultura, la condizione fisica ed economica. Fino ad un attimo prima della promulgazione della Costituzione, la società italiana era ancora regolamentata dallo Statuto Albertino del 1848. In quello statuto la Donna era posta “sotto la tutela del marito”. Con tale espressione si disponeva che le donne dovessero vivere sempre, sia da nubili che da coniugate, sotto la “tutela” di un uomo. Ciò comportava quella soggezione economica, culturale, sociale, politica che oggi Amnesty International definisce “sistema di sorveglianza”. La Costituzione Repubblicana liberò le donne da quella soggezione e, dal giorno in cui venne promulgato l’articolo 3, esse ebbero per la prima volta il diritto di programmare la propria vita. Quella legge nacque a conclusione di una Guerra mondiale e di una sanguinosa guerra civile combattuta tra fascisti-repubblichini e partigiani dal 1943 al 1945.
Chi non ha conosciuto quei tempi, dovrebbe vedere il film di Paola Cortellesi per capire cosa vuol dire non avere diritto a una propria identità e vivere sotto tutela a causa del genere di appartenenza.
Contemporaneamente all’articolo 3, i Costituenti dettero forma alla Sanità futura con l’articolo 32.
Anch’esso, come raccontò Tina Anselmi, era nato dalle utopie libertarie e ugualitarie disegnate nel periodo della guerra civile 1943-45. I legislatori che produssero la grande Riforma sanitaria con la legge 833/78 erano riusciti a liberare gli ospedali e la sanità territoriale dalla tutela delle Casse mutue, ma purtroppo nel 1992, per sfuggire alla grave crisi economica, si cadde nella tentazione di prendere una scorciatoia verso il risanamento economico adottando provvedimenti legislativi d’emergenza che rimisero il Sistema Sanitario Nazionale sotto la tutela di strutture formalmente pubbliche ma oggettivamente di tipo privatistico. Fu fatta una scelta che oggi equivarrebbe all’idea di rimettere le donne “sotto tutela” degli uomini per mettere sotto controllo un bilancio familiare critico. Oggi è accertato che l’ impostazione data alla gestione della Sanità italiana dal 1992 in poi è fallita. L’ha dimostrato scientificamente pochi giorni fa il più autorevole istituto nazionale che si occupa di Economia sanitaria, l’Istituto Gimbe (gruppo italiano per la medicina basato sull’evidenza) che ha reso pubblico uno studio in cui si sostiene che la Sardegna è al 19° posto fra le province e regioni autonome per inefficienza sanitaria. Le gravi condizioni in cui ci troviamo sono attestate dalla documentata insufficienza delle cure, dalla ridotta aspettativa di vita messa in rapporto alla spendita sbagliata dei fondi, dal forte aumento dei viaggi in continente per curarsi, dallo scarseggiare di medici e infermieri, dal fatto che il 45 % delle spese sanitarie in Sardegna è a pagamento mentre nelle altre regioni d’Italia lo è solo il 25%, dal fatto che circa la metà delle risorse assegnate ai cittadini non ha prodotto alcun servizio e che il Nsg (Nuovo sistema di garanzia) ha registrato un punteggio insufficiente nell’area ospedaliera. Si è calcolato che gli obiettivi di assistenza agli anziani over 65, fissati dal PNRR, sono irraggiungibili. In questo contesto di dati, si resta frastornati davanti all’evidenza che il disagio sanitario patito non è esattamente compreso dai responsabili della Sanità pubblica. Quando la popolazione lamenta le carenze ospedaliere, immediatamente le viene offerta la costruzione di nuovi edifici ospedalieri. In realtà chi lamenta la carenza ospedaliera intende riferirsi al bisogno di ottenere una maggiore disponibilità di offerta sanitaria intesa come maggiore disponibilità di attrezzature mediche e di “Personale dedicato alla cura del malato”.
Il problema del “Personale” va analizzato secondo due aspetti:
– l’aspetto numerico: cioè l’adeguatezza numerica al bisogno contrattuale di cure.
– l’ aspetto etico: cioè l’elemento valoriale che lega il prestatore al fruitore di cure tramite il vicendevole rispetto e la compassionevole solidarietà.

La prima riforma sanitaria della storia fu propriamente una “Riforma etica”. Nacque tra quarto, quinto e sesto secolo d.C. dall’idea, di San Basilio di Cappadocia e San Benedetto da Norcia, di interpretare concretamente il significato della parabola del Buon samaritano. Il viandante ferito dai briganti rappresentava il malato, che era sacro in quanto rappresentazione del corpo sofferente del Cristo, l’oste e il suo albergo erano la rappresentazione dei curanti e del luogo fisico del ricovero, il Buon samaritano rappresentava la comunità solidale che si autotassa e fornisce le cure gratuite al bisognoso. Quello etico-caritativo fu il primo sistema sanitario nel mondo e durò fino al 1900.

Nella prima metà del 1900 nacque la Sanità basata sulle Casse mutue che erano enti assicurativi che affondavano le loro radici nelle società operaie.
La prima “Riforma ospedaliera” fu quella varata dal ministro della Sanità Mariotti nel 1968. Fu una vera rivoluzione perché istituì la prima “Rete degli ospedali pubblici” e, per la prima volta, la legge estese il diritto all’assistenza ospedaliera a tutti i cittadini a spese dello Stato. Quella riforma introdusse il concetto che gli ospedali devono essere pubblici e devono essere finanziati con la fiscalità generale. Con questo atto l’“Etica laica” entrò nel sistema sanitario italiano.
La “Prima Riforma sanitaria”, legge 833/78, introdusse il “Sistema sanitario nazionale” finanziato dalla fiscalità generale. Quella riforma abolì le Casse mutue e realizzò il dettato dell’articolo 32 della Costituzione.
Poi dopo il 1992 noi italiani, con la nostra esperienza millenaria di civiltà ospedaliera, riuscimmo a invertirne la rotta verso la sua autodistruzione.
La “Seconda Riforma sanitaria” fu la 502/92, chiamata anche Riforma italiana alla Tatcher, perché fu improntata al rigore amministrativo per ridurne i costi, e introdusse il principio della gestione manageriale della Sanità.
La “Terza Riforma sanitaria” fu quella del 1999 della ministra Rosy Bindi; fu improntata a metodi gestionali di spiccata privatizzazione con l’obiettivo della efficienza-efficacia, cioè della maggior produzione con la minor spesa possibile. Con la nuova riforma le ASL divennero aziende produttrici di servizi sanitari che venivano pagati dalle regioni secondo i DRG. I DRG sono codici di identificazione delle diverse prestazioni sanitarie; ad ogni codice viene attribuito un valore in euro (si immagini il cartellino del prezzo su un prodotto in vendita). Quanti più DRG sanitari vengono erogati tanto più l’azienda incassa.
Con i fondi incassati, ogni reparto ospedaliero si finanzia per pagare gli stipendi, i farmaci, i presìdi e le spese alberghiere. I reparti specialistici che non hanno raggiunto gli obiettivi sono stati chiusi. La ministra Rosy Bindi allargò la platea delle prestazioni che potevano essere fornite anche da Società di servizi sanitari privati e accettò che il privato accreditato potesse fornire le prestazioni dei LEA socio-sanitari a nome e per conto dello Stato. Così dal 1999 il privato iniziò a sostituire il pubblico competendo per economicità nell’impiego delle risorse e diventando più conveniente tanto da farlo preferire alle strutture ospedaliere pubbliche. Incredibilmente sfuggì che il sistema sanitario pubblico, che si occupa di patologie non assistibili dai privati (ad esempio: rianimazioni, tumori, demenze, urgenze ed emergenze “h24” nei Pronto Soccorso), era più costoso perché si doveva sobbarcare un impegno professionale infinitamente più difficile di quello che poteva fornire il privato. Ne conseguì che il diritto alla salute nel sistema pubblico, subordinato al limite delle risorse messe a disposizione dallo Stato, entrò in crisi. Sembrava che il privato accreditato, meno oneroso, potesse addirittura sostituirsi al sistema sanitario pubblico.
Qui non si tratta di capire se le intuizioni dei ministri Di Lorenzo, Garavaglia, Bindi e di tutti quelli che seguirono fossero state giuste o sbagliate, ma si tratta di ricostruire il nesso causale tra quegli eventi e l’attuale stato di disagio sanitario della nazione. Si tratta di capire perché il sistema sanitario pubblico sia arrivato impreparato davanti all’epidemia del 2020 e abbia dovuto sopportare, con poche attrezzature e poco personale, la potente spallata del Covid, soffrendone profondamente. Nello stesso periodo il sistema sanitario privato fu esentato dall’affrontare direttamente l’epidemia e resse molto bene. Le funzioni dei due sistemi sono distinte e complementari, com’è il caso delle specialistiche oculistiche e ortopediche delle Case di cura private che sono di supporto agli ospedali pubblici i quali non riuscirebbero a contenere le file d’attesa colossali che si sono formate. Si deve prendere atto, dopo l’esperienza di questi ultimi anni, che il privato non è in condizioni di garantire l’organizzazione dell’Igiene pubblica e della Prevenzione o di sobbarcarsi l’impegno a curare tutte le grandi patologie, dai tumori alle demenze, alle epidemie e alle urgenze ed emergenze. E’ ormai accertato dai più autorevoli osservatori economici che il sistema sanitario privato è del tutto incapace di sostituirsi al Sistema sanitario nazionale e la lezione che abbiamo avuto dall’epidemia di Covid ha dimostrato che solo lo Stato può garantire un Sistema sanitario nazionale efficiente. Oggi davanti al problema demografico, e con i problemi geopolitici incombenti come il rischio di guerra, l’urgenza di ricostituire un Sistema sanitario nazionale secondo i principi della legge 833/78 è ineludibile.
Un nesso causale evidente che collega le buone riforme sanitarie iniziali al decadimento attuale è rappresentato dall’estromissione dei Sindaci dalle ASL; con quell’atto venne impedito alle Amministrazioni locali il “controllo” sulla Sanità. Di fatto da allora le autorità territoriali e le Usl vennero messe “sotto tutela” e affidate a entità esclusivamente burocratiche, interrompendo la “cinghia di trasmissione” che mette in comunicazione le popolazioni e le Amministrazioni centrali.
Per liberare le donne dalla tutela del “sistema di sorveglianza” a cui le condannava lo Statuto Albertino, fu necessario superare una guerra mondiale e un’atroce guerra civile. Così si addivenne al Referendum del 1946 per la scelta della forma istituzionale da dare allo Stato. Per la prima volta votarono le donne che avessero almeno 21 anni d’età. Con quel referendum vennero eletti i deputati all’Assemblea Costituente cui spettò il compito di redigere la nuova Carta Costituzionale. Quei deputati, eletti da 12 milioni e 700mila donne e da 10 milioni e 700mila uomini, scrissero sia l’articolo 3 (uguaglianza di genere) sia l’articolo 32 (Sanità) della Costituzione. Mentre l’articolo 3 ha dato i risultati cercati, l’articolo 32 ha ancora forti difficoltà a raggiungere gli scopi immaginati dai padri Costituenti.
Per rappresentare cosa sta avvenendo in questo stato di “tutela sanitaria” in cui siamo stati posti, ci vorrebbe una Paola Cortellesi sanitaria. Per adesso non ci resta che andare a vedere il suo film “C’è ancora domani”.

Mario Marroccu

Sanità
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Il disastro sanitario ed economico del Sulcis Iglesiente non è nato dal nulla. Ha radici nei fatti politici del 1992. E’ utile fare un viaggio nella storia di quegli eventi sia per capire e, forse, per porre qualche riparo.
Lo stato di salute della sanità pubblica è oggi talmente grave e la sua gravità è talmente complessa che, a questo punto, è difficile anche il solo sospettare che veramente esista fisicamente qualcuno che abbia programmato tanto degrado. Dovrebbe essere un genio fornito di una maligna intelligenza superiore.
Ammesso che esista un soggetto del genere, a che scopo lo avrebbe fatto? C’è chi sostiene che il danno al servizio sanitario nazionale sia stato progettato da un’ignota organizzazione al fine di favorire la sanità privata. Sarebbe un’organizzazione di matti veramente sciocchi perché sostituirsi del tutto alla Sanità pubblica non conviene a nessuno. Per esempio: a chi converrebbe accollarsi i malanni di tutti i vecchi d’Italia, soli, inguaribili e con in tasca i pochi soldi per la sopravvivenza? A chi converrebbe l’onere di assistere tutti i malati di cancro, debilitati nel fisico, nella famiglia e, soprattutto, nel conto in banca? Chi glielo farebbe fare ad assumersi l’impegno di prendersi in cura i pazienti in Rianimazione in uno stato di coma più o meno profondo? Perché dovrebbero pagare le ingenti spese dei trapianti d’organo a pazienti senza speranza e non solvibili? E gli infarti del miocardio? E tutti i casi di diabete ai limiti della invalidità? E i tossicodipendenti? E le malattie rare? I morti sul lavoro? E gli psichiatrici? E gli incidenti stradali? Chi glielo farebbe fare ad assumersi il compito costosissimo di affrontare le epidemie tipo Covid-19 o le campagne vaccinali, o le spese dell’Inail e dei Pronto soccorso?
Gli imprenditori privati non sono matti. A sé riservano le cliniche dove si curano le malattie, tutto sommato, più semplici, facili, guaribili e, soprattutto, di pazienti solventi. Ciò che compete alla Sanità pubblica è diversissimo da ciò di cui si occupa la sanità privata.
E’ assolutamente vero che negli Stati Uniti d’America esistono le assicurazioni private costosissime che si limitano a poche malattie e per tempi di cura molto limitati; in genere non pagano le spese del pronto soccorso o fanno dimettere i malati dopo tre giorni da un intervento a cuore aperto, per risparmiare sulla degenza in ospedale. Bisogna sapere che in America esiste anche una Sanità pubblica, che si chiama “Medicare”, a beneficio di chi non può pagarsi l’assicurazione privata e che, oltre ad essere molto carente, costa allo Stato il doppio di quanto costa il Sistema sanitario italiano. A questo punto, oltre al sospetto che dietro ci sia l’interesse di qualcuno, potremmo anche considerare il sospetto che dietro il nostro disastro sanitario ci sia in realtà qualche grosso errore commesso da politici poco accorti. Può anche essere accaduto che la grande Riforma sanitaria varata col DPR 833 del 1978 si sia inceppata a causa di leggi successive fatte male; può anche darsi che quelle nuove leggi non siano state lette con attenzione e che i votanti abbiano votato senza vedere gli errori che hanno prodotto queste conseguenze.
Anche questo sospetto, paradossalmente, è sommamente ingiusto, perché è anche vero che i politici italiani furono i primi al mondo a riconoscere nella Costituzione del 1948, all’articolo 32, il diritto di tutti alla salute. Quell’articolo, nella sua semplicità e completezza, fu uno degli elaborati intellettuali più geniali che un Costituente potesse generare: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti». Fu una frase rivoluzionaria contenente due principi: l’inviolabilità assoluta del diritto alla salute e la certificazione che tale bene è di rilevanza collettiva. Così fu sancita la solidarietà nazionale. Altro che privatizzazione! Altro che svantaggio a danno dei molti che non possono permettersela! Tutte le leggi che vanno contro questo principio sono incostituzionali e, se qualcuno avesse votato nuove norme contrarie a questo principio per disattenzione, sarebbe gravemente colpevole.
Esaminiamo cosa è avvenuto nella storia delle Riforme sanitarie italiane. Nell’anno 1968 la legge Mariotti istituì gli “Enti ospedalieri” che sostituirono gli ospedali caritativi provenienti dalla tradizione ospedaliera medioevale. La stessa legge istituì il “Fondo ospedaliero nazionale” e attribuì la competenza di gestione degli ospedali alle Regioni. Quel Fondo e quella legge ospedaliera furono la base su cui si costruì la Grande Riforma sanitaria con la legge 833 del 1978, concepita dalla Commissione parlamentare di Tina Anselmi. Ella raccontò in quei giorni che quell’idea era nata da discussioni e progetti formulati da gruppi partigiani riuniti intorno ai fuochi dei bivacchi di montagna. La legge 833/78 rappresentò un’utopia che si concretizzava in un documento scritto. Il sogno prese forma nella premessa della legge nel cui testo sta scritta la frase: «…Il Sistema sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture (ospedali), dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento, e al recupero della salute fisica e della salute psichica di tutta la popolazione». In nessuna legge del mondo era mai stata scritta questa premessa.
Mentre gli ospedali, dal medioevo al ‘900, erano stati sempre amministrati da comitati caritativi religiosi o filantropici, nella nuova legge si volle che gli ospedali fossero amministrati da rappresentanti popolari democraticamente eletti. Fu una rivoluzione. I cittadini, dopo 1.500 anni dall’istituzione degli ospedali dai tempi di San Benedetto e San Basilio, divennero per la prima volta i proprietari e gestori diretti degli ospedali. La comunicazione fra cittadino e gestore divenne immediata perché il Sistema venne dato in mano ai sindaci e ai consiglieri comunali. Essi avevano il compito di eleggere l’”Assemblea generale” che era formata da consiglieri comunali e l’Assemblea eleggeva il presidente della Usl (Unità sanitaria locale). Furono gli anni più produttivi della storia sanitaria italiana.
Scomparvero le Casse mutue e comparve il Ssn (Sistema sanitario nazionale), finanziato dal sistema fiscale universale. Ne conseguì anche che ai grandi miglioramenti si associò il crescere della spesa pubblica dello Stato. Per contenerla il ministro Carlo Donat Cattin nel 1987 abolì l’Assemblea generale ma mantenne il presidente della Asl e il Comitato di gestione, eletto dai sindaci dei Comuni del territorio.
Secondo gli indicatori economici internazionali, l’Italia godeva di un generale benessere economico tanto che nell’anno 1991 venne dichiarata quarta potenza industriale del mondo e il PIL pro capite risultava superiore a quello dell’Inghilterra.
Appena un anno dopo, la Repubblica entrò nel suo “annus horribilis”: il 1992. La commissione governativa presieduta dall’economista Piero Barucci rivelò che l’economia era al collasso a causa di un imponente debito pubblico causato dalle Partecipazioni statali. Eni, Enel, Iri, Ina, Efim, stavano portando al tracollo lo Stato. L’indebitamento aveva messo in crisi il Governo espresso dal CAF (Craxi-Andreotti-Forlani). Caduto il Governo Andreotti II e dimessosi Francesco Cossiga, si andò a nuove elezioni sotto l’effetto dell’esplodere dello scandalo di Tangentopoli. A febbraio era iniziata l’indagine della procura di Milano diretta da Francesco Saverio Borrelli e condotta da Antonio di Pietro, in seguito alle rivelazioni di Mario Chiesa, il direttore del Pio Albergo Trivulzio. Oscar Luigi Scalfaro, sostenuto dalla corrente dei “moralizzatori”, venne eletto presidente della Repubblica e immediatamente indisse le nuove elezioni; queste avvennero ad aprile contemporaneamente all’esplosione della sfiducia popolare nei partiti storici, in un clima di forte instabilità politica. I partiti tradizionali crollarono ed emerse la Lega Nord che passò da 2 a 80 parlamentari. Il presidente Oscar Luigi Scalfaro si rifiutò di concedere incarichi di Governo a Bettino Craxi e nominò presidente del Consiglio il deputato Giuliano Amato. La Prima Repubblica era finita con un’ondata di arresti e di avvisi di garanzia. A maggio, ad opera della mafia, avvenne la strage di Capaci, seguita due mesi dopo da quella di via d’Amelio. Lo Stato era preso fra molti fuochi. Giuliano Amato si trovò ad affrontare una condizione di dissesto economico più grave dal dopoguerra ad allora. Si correva il rischio di non poter pagare gli stipendi pubblici. La Nazione si sarebbe fermata.
La Banca d’Italia fu costretta a vendere 48 miliardi di dollari per difendere il cambio e la lira fu svalutata del 30%. La lira uscì dallo Sme (Sistema monetario europeo); era il 16 settembre 1992, il “mercoledì nero”. Giuliano Amato per sostenere le casse dello Stato procedette al “prelievo forzoso” retroattivo del 6 per mille dai conti correnti degli italiani e, in base alle indicazioni del ministro del Tesoro Piero Barucci, dette avvio ad una grande operazione di privatizzazione delle Partecipazioni statali (banche, energia elettrica, trasporti pubblici, Alitalia, industrie manifatturiere, industrie dell’acciaio, comunicazioni, poste, idrocarburi, assicurazioni, agroalimentare, etc.). Lo Stato si spogliava di tutte le sue pregiate proprietà, nell’intento di allontanare la politica dalla gestione delle imprese statali. Su tutta la gestione pubblica, sotto l’effetto delle indagini di Tangentopoli, cadde il sospetto di possibile collusione con la corruzione e vennero varate leggi e norme fortemente restrittive nell’intento di arginare l‘idea che il malaffare fosse in agguato ovunque ci fosse la gestione del politico. In questo crollo finirono anche le miniere del Sulcis Iglesiente e le industrie di Portovesme espressione dell’Eni. Gli operai di Portovesme, per fermare i licenziamenti in massa di oltre 20mila operai promossero la famosa “Marcia per lo sviluppo”. Gli operai iniziarono a marciare il 19 ottobre e, al suono di tamburi di latta, saltarono il mare. Raggiunta Civitavecchia, percorsero a piedi le vie del Lazio fino a Roma, dove vennero accolti da Papa Woytila ma non da Giuliano Amato.
A fine anno, il vortice autodistruttivo coinvolse anche il Sistema sanitario nazionale quando il ministro della Sanità Francesco di Lorenzo il 31 dicembre varò il decreto che iniziò la “privatizzazione” del Sistema sanitario pubblico col DPR 502/1992. Le Unità sanitarie locali (Usl), rette dai sindaci, vennero trasformate in entità rette dai “Direttori generali con autonomia gestionale di diritto privato” nominati dalla Regione all’interno di un elenco di idonei. La “mission” del Sistema sanitario cambiò in modo radicale per due motivi. Primo, i sindaci, che rappresentavano la parte politica, vennero espulsi dalla gestione del sistema sanitario locale; secondo, l’obiettivo dei nuovi amministratori non fu più quello di soddisfare le richieste della popolazione locale ma venne sostituito dall’“equilibrio di bilancio”.
Questo dava ai direttori generali l’opportunità di poter modificare la risposta alle richieste provenienti dal territorio, ignorandone la soddisfazione globale e mettendo al centro il calcolo ragionieristico della salute che doveva ora attenersi a un nuovo criterio: i Livelli essenziali di assistenza (Lea). Oggi, a distanza di 32 anni, sappiamo che tutte le premesse alla legge, che promettevano Uguaglianza, Equità e Prossimità dell’assistenza sanitaria in tutto il territorio nazionale non sono state rispettate. Ciò avvenne a causa della mancanza del “controllore”, cioè la parte politica elettiva rappresentata dai sindaci. Al ministro Francesco di Lorenzo, seguirono le ministre Maria Pia Garavaglia e Rosy Bindi che perfezionarono l’“aziendalizzazione delle Asl”.
Nell’anno 2003 il Governo Berlusconi dettò regole per ridurre la spesa sanitaria dello 0,5% l’anno; ciò comportò il blocco del turn-over del personale andato in pensione e portò all’assottigliamento e disgregazione dei reparti ospedalieri. Col Governo Monti, il ministro Balduzzi emanò norme restrittive per i reparti ospedalieri che, ridotti in povertà di personale dalle norme precedenti, non potevano più funzionare. Ne conseguì la chiusura di ospedali.
Nel 2015 il DM 70 del Governo Renzi pose regole stringenti, basate anch’esse sul risparmio; ne conseguì un peggioramento ulteriore degli ospedali provinciali che portò alla desertificazione del sistema sanitario territoriale a vantaggio della centralizzazione della Sanità. In Sardegna la Sanità pubblica venne centralizzata a Cagliari e Sassari.
Nel 2017 la regione Sardegna, presidente Francesco Pigliaru e assessore della Sanità Luigi Arru, istituì la Ats (Azienda tutela salute). Con tale legge le 8 Asl sarde vennero ridotte a 1 soltanto, che assunse tutte le funzioni delle altre 7. Sopravvissero:
– l’Ats (a Cagliari e Sassari)
– il Brotzu di Cagliari
– il Policlinico Universitario di Cagliari
– il Policlinico Universitario di Sassari
Alle altre 7 Asl venne tolto il nome di “Azienda” e divennero “Aree sanitarie locali”. Erano diventate periferie sanitarie e persero l’autonomia programmatoria e amministrativa precedente. Ne conseguì l’esplosione delle “liste d’attesa” e l’insoddisfazione popolare. Alle elezioni del 2019 la popolazione sarda mandò a casa la Giunta Pigliaru e promosse una nuova maggioranza guidata dalla “Lega” di Matteo Salvini che, capeggiata da Christian Solinas, prometteva di restituire le vecchie ASL alle 8 province sarde. In effetti, la Giunta Solinas produsse rapidamente una sua riforma sanitaria regionale e l’assessore Mario Nieddu varò la legge regionale 24/2020 con cui istituì la Ares (Azienda regionale salute). In realtà però le vecchie Asl non vennero integralmente ricostituite; al posto delle “Aree territoriali sanitarie” vennero identificate le Asl 1-2-3-4-5-6-7-8 che, a parte il nome, non hanno nulla delle precedenti Asl; infatti, non hanno il diritto né di assumere personale, né di far acquisti e programmare. In sostanza non esistono; l’unica vera Azienda capace di programmare e gestire, centralizzando tutti i poteri gestionali, è la Ares di Cagliari e Sassari. Oggi lo stato di degrado direzionale e amministrativo nelle Province è ulteriormente peggiorato e l’insoddisfazione e infelicità dei cittadini sono esplose nelle elezioni regionali del 25 febbraio 2024 con la bocciatura del Governo regionale sardo.
Recentemente un politico esperto ha suggerito di cercare nella legge 833/78 gli strumenti per uscire dalla crisi sanitaria. Quale può essere lo strumento?
Lo strumento che si deve utilizzare nella pubblica amministrazione è sempre lo stesso: il rispetto delle regole democratiche. Queste regole prescrivono che la volontà popolare sia affidata ai propri rappresentanti eletti e, nel territorio, i rappresentati ufficiali dello Stato sono i sindaci. E’ certo che i sindaci non possono entrare nel merito di tutto, ma possono essere i “custodi” degli interessi della gente. Fra questi, oggi, l’interesse più sentito è la Sanità. Dare un nuovo ruolo ai sindaci nelle Asl è fortemente indicato.

Mario Marroccu

Sanità
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E’ sotto gli occhi di tutti l’esistenza di lunghe file di pazienti che si formano davanti ai laboratori diagnostici nella prima metà di ogni mese prima che si esaurisca il magro bubget e la nostra impotenza davanti alle prenotazioni di visite tanto lontane nel tempo da dover ricorrere a specialisti privati a pagamento.
La colpa è nostra. A causa della nostra disattenzione abbiamo lasciato crescere il disservizio sanitario senza prendere provvedimenti.
Quando ci lamentiamo contro le liste d’attesa per ottenere i ricoveri, le visite specialistiche, gli esami diagnostici, ci stiamo lamentando per la nostra incapacità ad esigere i LEA ì. I LEA sono i Livelli Essenziali di Assistenza che la legge garantisce a tutti gli italiani. Si tratta del minimo assistenziale per le nostre necessità di cura. I LEA sono le prestazioni sanitarie finanziate dallo Stato e descritte in un lunghissimo elenco: dall’estrazione dei denti cariati al trapianto cardiaco; dalla pastiglia della pressione alla protesi d’anca; dagli antibiotici ai vaccini, eccetera. Inoltre vi sono descritte tutte le visite specialistiche erogabili da Medici Specialisti dello Stato, i ricoveri, gli interventi chirurgici, eccetera. I LEA erano nati nella pancia di un “cavallo di Troia” (la legge 502/1992) che era stato fabbricato dal ministro Francesco De Lorenzo per far cadere la Grande Riforma Sanitaria 833/78, rinunziando alla assistenza sanitaria gratuita per tutti.
A quella ingenua rinunzia seguì la privatizzazione progressiva delle USL (Unità Sanitarie Locali) che forse ci porterà alla sanità a pagamento all’americana. Lo strumento legale che venne approvato per trasformare le USL in Aziende Sanitarie Locali (ASL) di diritto privato fu l’esclusione degli Enti locali (Comuni) dal controllo delle USL. I Sindaci non poterono più nominare il presidente della USL e i poteri vennero assunti dallo assessore della Sanità della Giunta regionale. Questi piazzò al vertice della ASL un uomo di sua scelta: il Direttore generale. Il Direttore generale a sua volta ebbe il potere insindacabile di nominare un Direttore sanitario e un Direttore amministrativo legati a lui da un contratto privato. Così un Ente di diritto pubblico venne amministrato da una triade di diritto privato del tutto svincolata dalle amministrazioni comunali.
Le cose cambiarono ancora dopo la modifica del Titolo V della Costituzione del 2001 quando lo Stato rinunciò alla esclusiva del potere legislativo in Sanità e lo cedette alla Regioni ordinarie.
Le Regioni acquisirono la capacità di produrre leggi in materia sanitaria e procedettero a riorganizzare le ASL. Quella riorganizzazione amministrativa basata sulla “efficienza ed efficacia”, cioè il massimo risultato con la minima spesa, mandò le ASL in coma profondo. Era successo che per pagare l’aumento di spesa imprevisto essi dovettero compensare le spese con la chiusura di reparti, di interi ospedali e il blocco delle assunzioni dei medici e Infermieri. Ne derivò la “mobilità passiva” e l’ulteriore indebitamento. A questo punto da poveri corpi comatosi delle ASL si procedette al prelievo di tutti gli organi amministrativi vitali per trasferirli in un nuovo mega-corpo amministrativo centralizzato nel capoluogo chiamato dapprima ATS e oggi ARES (Agenzia Regionale Sanità). Si tratta di un ente di diritto privato che ha assorbito le funzioni delle ASL territoriali ed ha assunto l’esclusiva sugli acquisti, le assunzioni del Personale e gli appalti per tutta per tutta la rete sanitaria della Regione. Le ASL, nonostante nominalmente esistano ancora, di fatto oggi lo sono solo virtualmente perché sono state svuotate del potere di iniziativa amministrativa.
La ARES ha acquisito tutti i fondi regionali destinati alla Sanità e da allora li utilizza a sua discrezione senza vincoli di destinazione.
Da allora la storia dei LEA è peggiorata perché i LEA costano e senza soldi non si può distribuire assistenza in proporzione alle richieste dei cittadini. Di conseguenza sono stati inventati i “budget” mensili che per motivi di risparmio sono poveri, sono aumentate le liste d’attesa per le visite specialistiche, sono diminuiti i ricoveri e gli interventi. Chi arriva ai laboratori d’analisi quando il budget è finito deve pagarsi l’esame. Si pagano gli esami di laboratorio, le ecografie, i colordoppler, le TAC, le Risonanze magnetiche e, a causa della carenza di specialisti dello Stato, si pagano le visite specialistiche.
A questo punto si può concludere che l’istituto dei LEA è fallito perché non è sufficientemente finanziato dallo Stato. E’ tutta una questione di soldi. Si tratta esattamente di quei soldi che arrivano alle Regioni dai cosiddetti fondi di perequazione. In base alla legge 42/2009 quei soldi dovrebbero essere distribuiti fra i territori al fine di pareggiare le differenze di assistenza tra territori ricchi e territori poveri. Mancando quei soldi chi vuole curarsi deve pagare. E’ l’esplosione della privatizzazione forzata della sanità pubblica. Questo è il percorso che porta obbligatoriamente alle assicurazioni sanitarie per coprire le deficienze dello Stato erodendo ulteriormente il potere d’acquisto delle pensioni e stipendi e impoverendo le famiglie.
Siamo stati tutti distratti. Non ci siamo accorti di cosa stesse succedendo. Oggi la nostra impotenza è dovuta ai seguenti motivi:
– Non abbiamo rappresentanti politici delle nostra comunità all’interno della ARES e delle ASL per poter esprimere le nostre istanze.
– Non abbiamo canali per comunicare con la ARES perché la ARES è volutamente strutturata come una fortezza impenetrabile a chiunque, tranne che al presidente della Giunta regionale che ne nomina il Direttore generale;
– Possiamo comunicare con la Giunta regionale solo attraverso la “ Conferenza territoriale sanitaria e sociosanitaria” formata dai Sindaci quando, una volta l’anno, esprimono un giudizio sul Direttore della ASL valutandone l’efficienza nella realizzazione del piano sanitario annuale. E’ l’unico momento in cui i Sindaci sono ascoltati (articolo 11, comma 9 e 10 della legge regionale n. 24 del 2020; legge di istituzione della ARES).
– Il personale sanitario non ha canali per comunicare se non attraverso il “Consiglio dei sanitari”, che peraltro non ha alcun potere e forse neppure esiste se non formalmente.
A questo punto, visto che l’enorme deficit di assistenza è direttamente proporzionale alla povertà economica della ASL, è necessario sapere se siamo in condizioni di negoziare con ARES i fondi per l’assistenza sanitaria che ci necessitano.
Per farlo dobbiamo sapere quali siano i nostri diritti e quali strumenti abbiamo per esigerli.
Gli strumenti disponibili sono quelli deliberati dalla Giunta Regionale e dal PNRR. Essi sono:
1 – Il piano ospedaliero regionale del 2017;
2 – la legge 24/2020 che ha istituito la ARES e le ASL;
3 – il PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza);
4 – l’atto aziendale.
Utilizzando questi strumenti prodotti con valore di Legge è possibile esigere i fondi per finanziare i LEA.
Per quanto riguarda il territorio del Sulcis-Iglesiente si pongono alcune questioni:
Prima questione: l’Ospedale Unico.
Se al Giunta Regionale decide di realizzarlo deve fare tutti i passaggi necessari conseguenti all’articolo 42 della legge regionale 24/2020, cioè deve:
– deliberare la costruzione l’ospedale Unico,
– ordinarne il progetto,
– finanziarne la costruzione,
– arredarlo e dotarlo degli strumenti necessari ai servizi,
– assumere il personale.
– E’ una questione di finanziamento. Senza soldi si tratta solo di chiacchiere.
Per ora la ARES ha escluso il presidio ospedaliero unico e prevede per la ASL 7 tre strutture ospedaliere.
Il primo ospedale è il CTO di Iglesias, dotato di 127 posti letto e destinato alle patologie d’elezione. L’ARES e l’atto aziendale non hanno ancora preso in considerazione l’obbligo di deliberare l’organico del personale per il CTO, il finanziamento in spesa corrente per gli stipendi e le assunzioni. Inoltre, non è stata ancora considerata la specifica destinazione del personale medico e sanitario al CTO.
Il secondo ospedale è il Sirai di Carbonia, dotato di probabili 187 posti letto e deliberato come DEA di I livello per l’Urgenza e Emergenza. La ARES dovrebbe deliberare tutte le Unità Operative presenti nell’atto aziendale e dotarle di pianta organica. Non esiste la delibera sulle piante organiche e il relativo finanziamento nella spesa corrente. Senza una pianta organica adeguata alle funzioni di DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) dotata di un adeguato finanziamento l’ospedale non può esistere. Per ora è soltanto una intenzione scritta nell’atto aziendale.
Il terzo ospedale è la “Grande Casa della Salute” del Santa Barbara di Iglesias. E’ stata dichiarata nell’atto aziendale la destinazione del Santa Barbara a contenere la Casa della salute , l’ospedale di comunità, l’Hospice, il Centro Diabetologico e la Endocrinologia, la Neuropsichiatria infantile, il Centro di salute Mentale, la Nefrologia, la Psicologia, la medicina dello Sport, tutti i servizi Distrettuali; la riabilitazione (codici 56-60) la riabilitazione post Covid e la terapia intensiva Covid correlata. Tutti questi servizi hanno bisogno di finanziamenti. Alcune strutture sono finanziate attraverso il PNRR.
Molti altri servizi non hanno un esplicito finanziamento. Pertanto, non sono credibili se questo non esiste.
Seconda questione: problemi della medicina del territorio risolvibili con adeguati fondi.
– Carenza di Medici di medicina generale e pediatri.
– Liste d’attesa troppo lunghe.
– Insufficienza del budget per i laboratori analisi e radiologie.
– Fuga dei pazienti verso le ASL vicine più dotate.
-Recupero della autosufficienza specialistica perduta.
Terza questione: il problema demografico, dovuto a.
– forte invecchiamento della popolazione certificato da questi dati
a) numero degli ultrasessantacinquenni in Italia = 21 %
b) “ “ in Sardegna = 24 %
c) “ “ nel Sulcis = 28,5%
Numero assoluto di ultrasessantacinquenni nel Sulcis Iglesiente = 34.000 ( su 119.000 abitanti)
Nota Bene : Con questi dati demografici esiste un diretto rapporto con le malattie cardiovascolari,
tumorali , degenerative, demenze, insufficienze renali, eccetera.
Esiste inoltre una grave denatalità. L’ISTAT certifica che la nostra è la natalità più bassa del mondo
Natalità nell’Africa (Nigeria) = 44 nati per 1.000 abitanti
“ Francia = 12 “ “ “
“ Italia = 8 “ “ “
“ Sulcis = 5,2 “ “ “ La più bassa nel mondo

Questi dati che certificano la forte incidenza di malattie da invecchiamento giustificano la forte necessità di assistenza ospedaliera e la più forte mortalità. Va ricordato che la massima percentuale della spesa sanitaria (tra il 70 e 90%) si concentra nel primo e nell’ultimo anno di vita.
Considerata la più alta percentuale di Baby boomers nel nostro territori ne consegue che questo sarà il territorio più gravato in Italia dalla maggiore necessità di fondi per spesa sanitaria. Si tratta del territorio che ha la maggiore urgenza di risolvere il problema della esigibilità dei LEA con un forte finanziamento sia degli ospedali che della sanità territoriale, pena un intollerabile impoverimento delle famiglie.
Quarta questione: il problema dei posti letto in ospedale.
I posti letto attribuiti al Sulcis Iglesiente sono 313 per acuti e riabilitazione (fortemente sottostimati rispetto ai 3,7/1000 prescritti dalla legge Balduzzi). Dovrebbero essere attivi almeno 357 per acuti e 84 per riabilitazione Totale = 441 posti letto.
Consideriamo questi rapporti di disparità di posti letto:
– 313 posti letto totali nella ASL 7 di Carbonia Iglesias
– 5.790 in Sardegna (di cui 1.643 pubblici e 1.147 privati)
– 2.400 a Cagliari (di cui 1.800 pubblici e 600 privati)
E’ evidente il forte spostamento della bilancia a favore della città metropolitana di Cagliari (430.000 abitanti) rispetto alle limitazioni del Sulcis Iglesiente con i suoi 119.000 abitanti.
Da ciò nasce l’urgenza di esigere un riequilibrio territoriale dei servizi sanitari a protezione del territorio più debole, così come prescritto dalla legge n. 42/2009 che imporrebbe la redistribuzione dei finanziamenti regionali e dei fondi perequativi dello Stato.
Quinta questione: realizzare la mission 6 del PNRR nel territorio. Non è noto se esista un progetto approvato per la realizzazione della struttura di Grande Casa della Salute del Santa Barbara per cui dovrebbero essere spesi 5 milioni di euro entro il mese di giugno del 2026 e se esista un progetto da 260.00 euro per le COT.

Gli strumenti da apprestare con urgenza e utilizzare si trovano nelle leggi.
a) E’ necessario che i 23 Sindaci del territorio creino il canale di comunicazione con la Giunta regionale, per avere risposte dalla ARES, deliberando ed eleggendo la “Conferenza territoriale Sanitaria e Socio-sanitaria” della nostra Provincia, così come è prescritto dalla legge 24/2020.
b) Costituire il “Consiglio dei sanitari” della ASL, come previsto nell’atto aziendale e nella L. 24/2020.
c) La Conferenza provinciale deve esigere la delibera di Giunta regionale che definisca le piante organiche degli ospedali e i relativi finanziamenti. Sulla base di queste si potrà procedere alla soluzione del problema del personale. In assenza di queste delibere l’atto aziendale non ha valore.
d) La Conferenza provinciale deve esigere la progettazione della grande casa della salute del Santa Barbara con tutti i servizi previsti nell’atto aziendale, e peraltro già finanziati dal PNRR. Il ritardo nella procedura può comportare la perdita dei fondi europei.
e) Attuare la creazione del “Comitato locale LEA” per la verifica della corretta applicazione della ripartizione dei fondi e della erogazione delle prestazioni incrementando il budget per i laboratori.
f) Finanziare adeguatamente le convenzioni per la medicina specialistica.
g) Finanziare l’apertura di una Scuola per infermieri professionali.
L’esperienza maturata con i LEA insufficientemente finanziati induce ad un controllo serrato.
Ricordiamo che il ministro Francesco De Lorenzo legiferò nell’anno 1992 per la nascita dei LEA simultaneamente alla rinunzia degli italiani alla Grande Riforma di Tina Anselmi. Il primo elenco dei LEA si vide molto tardivamente e ampiamente incompleto dopo 10 anni, nel 2002. Il completamento dell’elenco si raggiunse nell’anno 2017, cioè dopo altri 15 anni. In tutto ci vollero 25 anni. Nonostante ciò il LEA promessi sono ampiamente falliti per scarsità di fondi.
Oggi si affaccia un‘altra promessa in cambio di un’altra rinunzia. E’ quella contenuta nel disegno di legge sull’Autonomia Differenziata. Stavolta si promettono i LEP (livelli essenziali di prestazioni).
I LEP sono stretti parenti dei LEA. Riguardano oltre il servizio sanitario anche l’istruzione, la assistenza sociale, i trasporti locali. In cambio di quest’altra promessa ci chiedono di rinunziare ai finanziamenti per sanità, istruzione, assistenza sociale e trasporti che oggi ci arrivano attraverso il fondo perequativo della fiscalità generale dello Stato. Stavolta, oltre al servizio sanitario, potremmo perdere l’adeguato finanziamento per la scuola, per l’università, per i trasporti e per l’assistenza sociale. Oltre alla sanità pubblica potremmo veder cadere anche altri servizi essenziali.
Timeo Danaos et dona ferentes.

Cultura
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Si è concluso il progetto “Ti presento la donna”, ideato dalla Libreria Lilith in collaborazione con l’assessorato comunale della Pubblica Istruzione e con la partecipazione delle scuole della città di Carbonia e del territorio.

«Un evento importante che ha visto gli studenti e le studentesse diventare per un giorno professori e professoresse e cimentarsi nel raccontare ai propri compagni la biografia di donne che hanno fatto la storia del nostro Paese e non solo, tra cui Tina Anselmi,
Liliana Segre, Rita Levi Montalcini, Frida Kahlo, Marie Curie, Eleonora d’Arborea e le donne dell’Assemblea Costituente. Un ringraziamento va a tutte le volontarie della libreria “Lilith” e in  particolare alla presidente Anna Lai e a tutti i docenti e gli studenti che hanno contribuito alla riuscita dell’iniziativa», ha commentato l’assessora della Pubblica Istruzione Antonietta Melas.
Il progetto ha avuto inizio nella giornata dell’8 marzo con l’avvio delle attività di studio e di ricerca finalizzate alla riflessione e alla successiva condivisione.
Così è stato individuato un percorso didattico educativo che ha visto le classi di grado superiore scegliere e studiare la storia di una donna che si è distinta per vari motivi e nei campi  più diversi. Nello step successivo i ragazzi e le ragazze hanno preparato una lezione da proporre alle classi di grado inferiore: dalla secondaria superiore alla primaria, in un perfetto esempio di condivisione del sapere.
Al termine della presentazione, alle classi partecipanti è stato consegnato un attestato di partecipazione.
Hanno aderito al progetto “Ti presento la donna” gli istituti comprensivi Don Milani e Satta di Carbonia, Marconi di San Giovanni Suergiu, IPIA Emanuela Loi e gli Istituti tecnici Angioy e Beccaria di Carbonia.

La Provincia del Sulcis Iglesiente

La Provincia del Sulcis Iglesiente è un giornale indipendente che ha iniziato le pubblicazioni il 22 dicembre 1995. È nato come spazio libero per gli interventi di quanti hanno qualcosa da dire e proporre per descrivere il territorio, promuoverlo e quindi migliorarlo.

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